Инфаркт без подъема st

Инфаркт миокарда без повышения сегмента ST: симптомы, ЭКГ, диагностика, лечение

Инфаркт без подъема st

Инфаркт миокарда без элевации сегмента ST (NSTEMI) – острое ишемическое событие, которое вызывает некроз миоцитов.

Исходная ЭКГ может показывать ишемические изменения, такие как депрессию ST, инверсию зубцов T или транзиторную элевацию сегмента ST; однако она может быть и нормальной либо выявлять неспецифические изменения.

Если есть стойкая элевация сегмента ST, признаки заднего ИM или новая блокада левой ножки пучка Гиса, то состояние пациента должно считаться инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST.

Таким образом, NSTEMI охватывает широкий спектр ишемических повреждений миокарда, которые обнаруживают вследствие повышения тропонина. Нестабильную стенокардию от него можно отличить по-нормальному серийному тропонину.

Классическим механизмом инфаркта миокарда (ИМ) с повышением ST является полная окклюзия (как правило, тромбоз или эмболия) коронарной артерии. В отличие от него, NSTEMI обычно является результатом кратковременной или почти полной окклюзии коронарной артерии или острого фактора, который лишает миокард кислорода.

Нестабильные бляшки имеют мягкое, насыщенное липидами содержимое, с тонкими, часто склеротическими фиброзными покрышками, пропитанными макрофагами.

[attention type=yellow]

Освобождение богатого липидами атерогенного ядра вызывает адгезию, активацию и агрегацию тромбоцитов. Это инициирует каскад коагуляции.

[/attention]

Наложенные тромбовидные образования, перекрывающие коронарный кровоток и приводящие к ишемии миокарда, вызывают ИМ 1-го типа.

NSTEMI также может быть вызван другими механизмами, такими как динамическая обструкция (например, локальным спазмом коронарной артерии или стенокардией Принцметала), тяжелый прогрессирующий атеросклероз, повторный стеноз после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), использование «дискотечных» наркотиков (например, кокаин или другие стимуляторы), воспаление артерий или внешние причины, приводящие к несоответствию потребности и доставки кислорода в миокард (то есть, ИM типа 2, вызванного острой потерей крови у пациента с фоновой ишемической болезнью сердца).

NSTEMI является результатом острого дисбаланса между доставленным в миокард кислородом и потребностью в нем, чаще всего из-за снижения его перфузии. Инфаркт миокарда (ИМ) типа 1 чаще всего вызван не окклюзионным тромбом, который развивается в нарушенной атеросклеротической бляшке и приводит к не окклюзионному или почти полному тромбозу сосуда, снабжающего миокард.

  • Разрыв бляшки с наложенным не окклюзивным тромбом или эмболические события, которые ведут к обструкции коронарных сосудов
  • Динамическая обструкция, например, при вазоспазме
  • Прогрессирующее сужение просвета (т. е. хроническое сужение артерий из-за повторного стеноза)
  • Воспалительные механизмы (т. е. васкулит)
  • Внешние факторы, приводящие к плохой коронарной перфузии (такие, как гипотония, гиповолемия или гипоксия).

Наиболее распространенной причиной является разрыхление бляшек или обструкция из-за ишемической болезни сердца.

В этой связи считается, что высвобождение сердечных биомаркеров при ИМ 1-го типа связано с образованием щели в атеросклеротической бляшке или с ее разрывом, что приводит к образованию внутри коронарных сосудов тромба или эмболов тромбоцитов и, в результате, к уменьшению кровотока в миокарде.

Разрыв бляшки обычно происходит в самой слабой и тонкой части атеросклеротической покрышки (часто по краю). Разорванные бляшки содержат большое количество воспалительных клеток, включая моноциты, макрофаги и Т-лимфоциты. Хотя одна треть окклюзий происходит в месте с наибольшим стенозом, большинство (от 66% до 78%) возникают из-за поражений с 1 мм в 2-х и более смежных отведениях.

К другим потенциальным признакам относят резкие новые инверсии волн Т (волны Велленса) или незначительные недиагностические изменения, также ЭКГ может быть нормальной. Изменения ЭКГ в виде элевации сегмента ST или новой блокады левой ножки пучка Гиса следует оцениваться как STEMI.

У пациентов, чья первоначальная ЭКГ не является диагностической, непрерывный мониторинг ЭКГ с 12 отведениями является разумной альтернативой серийным записям ЭКГ с 12 отведениями.

Дополнительные отведения ЭКГ от V7 до V9 могут быть полезны пациентам с диагностически незначимыми исходными ЭКГ, в целях исключения инфаркта миокарда (ИМ) из-за окклюзии огибающей ветви левой коронарной артерии.

Реже ЭКГ может выявить тахиаритмию или брадиаритмию, вызванные ИМ.

Анамнез и клиническое обследование

Пациентам, которые обращаются с болью или дискомфортом в грудной клетке, необходима немедленная оценка текущего или прошлого анамнеза ишемической болезни сердца (ИБС) и традиционных факторов риска (например, возраст, пол, диабет, гипертония, употребление кокаина), чтобы определить их как высоко приоритетные. ОКС очень вероятен, если есть анамнез боли в грудной клетке или левой руке, подобной ранее документированной стенокардии, а также анамнез ИБС (включая ИМ).

Стенокардитическая боль обычно является глубокой, плохо локализованной болью в грудной клеткой или в руке, описываемой как ощущение напряжения, тяжести, ноющей боли, жжения, давления или сдавливания.

[attention type=red]

Боль чаще всего загрудинная и часто может иррадиировать в левую руку, но также может иррадиировать в нижнюю челюсть, шею, обе руки, спину и эпигастральную область, где она может имитировать изжогу.

[/attention]

Она связано с напряжением или эмоциональным стрессом (или реже с воздействием холода) и уменьшается при отдыхе или сублингвальном приеме нитроглицерина.

Диафорез является распространенным связанным симптомом. Одышка также распространена и, вероятно, является вторичной по отношению к уменьшению сердечного выброса. Пациенты могут выражать беспокойство или выглядеть тревожными.

Они также могут сообщать о чувстве надвигающейся смерти.

Классически, чаще всего эти события случаются около 8 утра, предположительно из-за гемодинамического стресса, вызванного увеличением сывороточного кортизола, адренергических гормонов и агрегации тромбоцитов.

Пациенты могут обращаться с рядом нетипичных симптомов, любой из которых может быть единственным манифестирующим симптомом. К ним относятся слабость, тошнота, рвота, боль в животе и обморок. Они чаще встречаются у женщин, пожилых людей и людей с диабетом или хроническим заболеванием почек.

Результаты исследования обычно неспецифичны, но могут выявлять гипертензию или гипотонию, наличие третьего и четвертого сердечных тонов и парадоксальное разделение второго сердечного тона.

Также могут наблюдаться признаки сердечной недостаточности (повышенное яремное венозное давление, двусторонняя крепитация при аускультации легких) или кардиогенный шок, что свидетельствует о худшем прогнозе.

Начальные исследования

В дополнение к ЭКГ, у всех пациентов должны также выполняться следующие тесты.

  • Пробное лечение сублингвальным нитроглицерином: пациенты с продолжающимся ишемическим дискомфортом должны получать пробное лечение сублингвальным нитроглицерином (0,4 мг) каждые 5 минут, в общей сложности 3 дозы, после чего, при отсутствии противопоказаний, необходимо рассмотреть внутривенный нитроглицерин. Следует избегать использования нитратов у пациентов с гипотензией, подозреваемым инфарктом миокарда правого желудочка или недавним использованием ингибитора фосфодиэстеразы.
  • Сердечные тропонины или другие сердечные маркеры: диагностическим для состояния является повышение уровня сердечных тропонинов (>99-го процентиля нормы). Тест следует повторить через 3–6 часов после появления симптомов, потому что изначально уровни могут быть нормальными. В большинстве учреждений этот анализ легко доступен. Если он недоступен, можно использовать типичное возрастание и снижение других сердечных маркеров (КФК, КФК-MB и/или миоглобина). Пациентов с высоким индексом подозрения, у которых последовательные ЭКГ и сердечные ферменты отрицательны, следует тщательно контролировать методом телеметрии или в отделении боли в грудной клетке, поскольку для увеличения сердечных маркеров может потребоваться время. Кроме того, есть недавние исследования таких новых сердечных биомаркеров, как сердечный миозин-связывающий белок С, что может улучшить дискриминационную способность сердечных биомаркеров, но они пока еще недоступны.
  • Рентгенограмма органов грудной клетки: показана для определения застойной сердечной недостаточности (ЗСН) и исключения не кардиальных причин боли в грудной клетке.
  • ОАК: измерения гемоглобина и гематокрита могут помочь оценить вторичную причину NSTEMI (например, острую кровопотерю, анемию) и выявить тромбоцитопению для оценки риска кровотечения.
  • Мочевина и креатинин сыворотки: у пациентов со NSTEMI следует оценивать клиренс креатинина, и соответственно ему корректировать дозы препаратов, которые выводятся почками. У пациентов с хроническим заболеванием почек, которые проходят ангиографию, предпочтительными могут быть изоосмолярные контрастные вещества.
  • Электролиты сыворотки крови: нарушения уровней электролитов могут предрасполагать к сердечным аритмиям.
  • Функциональные печеночные пробы: полезны в случае рассмотрения лечения препаратами, которые подвергаются печеночному метаболизму.

Стратификация рисков

Для ведения ОКС требуется постоянная стратификация риска смерти или повторного ИМ. American College of Cardiology/American Heart Association рекомендуют, чтобы у пациентов с подозрением на ОКС стратификация рисков для дальнейшей сортировки и оказания помощи в выборе вариантов лечения проводилась на основании вероятности ОКС и неблагоприятных результатов.

Существует множество показателей риска, которые включают в себя ряд переменных, таких как анамнез заболевания, симптомы и эквиваленты стенокардии, физикальное обследование, ЭКГ, почечную функция и уровни тропонина. Эти переменные могут использоваться для оценки риска смерти и не фатальных событий ишемии сердца, например, с использованием шкалы для оценки риска TIMI или модели риска GRACE.

Шкала оценка риска TIMI состоит из 7 показателей риска, которые рассчитываются при обращении. Один бал приписывается за наличие каждого из следующих критериев:

  • Возраст> 65 лет
  • Наличие ≥3 факторов риска ИБС
  • Предшествующий коронарный стеноз >50%
  • На ЭКГ изменения сегмента ST
  • Повышенные сердечные биомаркеры
  • Как минимум 2 эпизода стенокардии в течение последних 24 часов
  • Использование аспирина за последние 7 дней.

Пациенты с показателем TIMI от 0 до 2 имеют низкий риск, от 3 до 4 — средний риск, а 5-7 — высокий риск. Смертность от всех причин, частота ИМ и частота ургентной реваскуляризации на протяжении 14 дней увеличиваются пропорционально количеству присутствующих по шкале TIMI факторов риска.

Модель риска GRACE представляет собой веб-инструмент, который можно использовать для прогнозирования смертности или ИМ в стационаре и после выписки у пациентов после первоначального ОКС.

Еще одним инструментом для стратификации риска является классификация Killip. Эта система классификации стратифицирует риски пациентов с острым ИМ на основании клинических признаков недостаточности левого желудочка:

  • Класс I: доказательств ЗСН нет
  • Класс II: наличие третьего сердечного тона (ритм галопа), хрипы в базальных отделах легких или повышенное яремное венозное давление
  • Класс III: наличие отека легких
  • Класс IV: кардиогенный шок.

Шкала HEART включает элементы анамнеза пациента, ЭКГ, возраст, факторы риска и тропонин, ее используют для пациентов отделения неотложных состояний для оценивания риска острого ИМ, чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), аортокоронарного шунтирования (АКШ) и смерти в течение 6 недель от первоначальных проявлений.

Последующие исследования

После первоначального обследования и стратификации рисков можно рассмотреть ряд дополнительных исследований.

  • Мозговый натрийуретический пептид (BNP) и N-терминальный мозговый натрийуретический пептид (NT-pro-BNP): измерение BNP или NT-pro-BNP может рассматриваться как дополнение к оценке общего риска у пациентов с подозрением на ОКС, особенно с кардиогенным шоком, связанным с ИM 1 типа.
  • Липидограмма: для оценки нарушений уровней липидов и, следовательно, необходимости в любой терапии, снижающей уровень липидов, этот анализ показан в первые 24 часа после поступления в больницу .
  • Ангиография: если пациенты не стабилизируются на фоне интенсивного лечения, им показана ургентная и немедленная ангиография. Показания включают рецидивирующие симптомы (рефрактерная стенокардия), ишемию, которая не реагирует на адекватное лечение, высокий риск (например, ЗСН, злокачественные желудочковые аритмии) или результаты не инвазивных тестов (значительная дисфункция левого желудочка, фракция выброса

Источник: https://www.eskulap.top/terapija/infarkt-miokarda-bez-povyshenija-segmenta-st/

36. Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI)

Инфаркт без подъема st

NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности. Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI)

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (non-ST-elevation myocardial infarction – NSTEMI) – клинический вариант ИБС, при котором в результате острой ишемии в миокарде появляется зона некроза, повышается уровень маркеров некроза миокарда (тропонина) в крови, но на кардиограмме нет повышения сегмента ST. На ЭКГ при NSTEMI регистрируют горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST на 1 мм или глубже, по крайней мере в двух соседних соседних отведениях, а также формирование отрицательного зубца T.

По изменениям на ЭКГ стенокардия и инфаркт без подъема ST не отличаются. В обоих случаях регистрируют депрессию ST и снижение или инверсию зубца T. Диагностически NSTEMI и затянувшийся приступ стенокардии различают по  уровеню маркеров некроза миокарда в крови. При инфаркте уровень тропонина повышается, при стенокардии остается нормальным.

Если сравнивать стабильную стенокардию напряжения, нестабильную стенокардию и начавшийся NSTEMI, то при одинаковой картине на кардиограмме различия будут касаться длительности приступа и результатов анализов уровня тропонина в крови.

[attention type=green]

При стабильной стенокардии приступ и соответственно депрессия ST на ЭКГ продолжается 5-10 минут. При нестабильной стенокардии приступ продолжается дольше и депрессия ST более стойкая.

[/attention]

При NSTEMI, помимо затянувшегося приступа и депрессии ST, регистрируют высокий уровень тропонина в крови.

На схеме 1 показаны варианты снижения сегмента ST, которые могут быть зарегистрированы на ЭКГ. При NSTEMI депрессия ST может быть нисходящей или горизонтальной  и должна быть зарегистрирована по крайней мере в двух соседних отведениях. Восходящая депрессия ST не характерна для ишемии.

Схема 1. Варианты депрессии ST

Источник схемы.

Посмотрите на приведенную ниже кардиограмму.

ЭКГ 1. Депрессия сегмента ST при инфаркте без подъема сегмента ST

Источник ЭКГ.

ЭКГ 1 снята у женщины 84 лет, длительное время страдающей артериальной гипертензией. При обращении в клинику пациентка жаловалась на “нарушения пищеварения”.

На кардиограмме есть признаки гипертрофии левого желудочка (высота зубца R в отведении aVL 12 мм), а также на гипертрофии левого предсердия. В отведениях I, II, aVL, V5, V6 видна горизонтальная или нисходящая депрессия ST.

В отведении aVL снижение ST можно отнести на счет гипертрофии левого желудочка: сочетание высокой амплитуды R с депрессией ST в этом отведении. Однако в остальных отведениях снижение ST явно указывает на ишемию миокарда.

Кроме того, на кардиограмме есть выраженное реципрокное повышение ST в отведении aVR.

При обследовании у пациентки обнаружено повышение уровня маркеров некроза миокарда в крови. Сделана экстренная ангиография, которая выявила окклюзию ствола левой коронарной артерии. Пациентке была выполнена операция шунтирования.

В отличие от инфаркта с подъемом сегмента ST при NSTEMI затруднительно по изменениям на кардиограмме определить разные стадии инфаркта.

[attention type=yellow]

По мере развития NSTEMI депрессия ST уменьшается, но увеличивается глубина отрицательного зубца T.

[/attention]

Затем, по окончании острого периода в течение нескольких дней или недель глубина зубца T также уменьшается, и он становится сначала изоэлектрическим, а в дальнейшем может стать положительным.

Поэтому в последующий период по кардиограмме пациента нельзя определить, что у него в анамнезе был инфаркт без подъема ST.

Наблюдая за динамикой изменений при NSTEMI, врач должен помнить, что быстрое, в течение нескольких часов восстановление положительного зубца T является признаком развития инфаркта с подъемом ST. Этот процесс называют “псевдонормализацией” зубца T.

Псевдонормализация T указывает на то, что процесс острой ишемии пошел по более неблагоприятному сценарию: NSTEMI перешел в STEMI.

Повышение сегмента ST и появление положительного коронарного T в результате трансмуральной ишемии быстро устраняют характерные для NSTEMI депрессию ST и отрицательный T.

Основные признаки инфаркта без подъема сегмента ST на ЭКГ:

  • Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм или глубже, в двух соседних и более соседних отведениях, а также формирование отрицательного зубца T.
  • По мере развития инфаркта депрессия сегмента ST уменьшается, а отрицательные зубцы T становятся глубже.
  • Со временем, по мере нормализации состояния пациента зубец T становится положительным и в дальнейшем по ЭКГ нельзя определить, что был перенесен инфаркт без подъема ST.
  • Быстрая, в течение нескольких часов “псевдонормализация” зубца T может быть признаком развития инфаркта с подъемом сегмента ST.

Перейти к упражнениям

Источник: https://learnecg.ru/lessons/nstemi.php

Инфаркт миокарда без подъема st

Инфаркт без подъема st

Прочитайте:

ИМ без подъема сегмента ST — одна из клинических форм ИБС, характеризующаяся развитием острой ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которой достаточны для возникновения его некроза.

ИМбпST, так же как и нестабильная стенокардия, проявляется типичными болями в грудной клетке, во время которых на ЭКГ могут отмечаться признаки ишемии субэндокардиальных слоев миокарда в виде стойкой либо преходящей депрессии сегмента ST, инверсии, сглаженности или псевдонормализации зубца Т.

Однако, в отличие от больных с нестабильной стенокардией, у больных с ИМбпST в плазме крови выявляют повышение уровня биохимических маркеров некроза миокарда (тропонинов I или Т либо МВ-КФК), что свидетельствует о возникновении ИМ.

Обычно это повреждение (некроз) миокарда локализуется в тех же субэндокардиальных зонах, которые подвергались ишемии. Развитие некроза миокарда отражается на ЭКГ формированием характерного негативного равнобедренного (так называемого «коронарного») зубца Т, т.е.

образуется ИМ без зубца Q (ранее он носил название субэндокардиального, мелкоочагового ИМ).

Нестабильная стенокардия и ИМбпST — состояния очень близкие, имеющие общий патогенез и схожую клиническую картину, которая может отличаться только тяжестью (выраженностью) симптомов. Обычно термин ИМбпST используют непродолжительное время, до тех пор, пока не станет ясно, что ОКС закончился развитием ИМ без зубца Q, а не обширным ИМ с зубцом Q, либо нестабильной стенокардией.

Само понятие ИМбпST появилось с широким внедрением в клиническую практику определения сердечных тропонинов.

Больные ОКСбпST, имеющие повышенный уровень сердечных тропонинов в плазме крови, имеют более серьезный прогноз, более высокий риск смерти, требуют более активного лечения и наблюдения, нежели больные с нестабильной стенокардией, имеющие нормальный уровень биохимических маркеров некроза миокарда.

Таким образом, для быстрого и правильного разграничения внутри ОКСбпST больных с нестабильной стенокардией и больных с ИМбпST, необходимо определение таких биохимических маркеров некроза миокарда, как сердечные тропонины Т или I. Использование с этой целью других, менее чувствительных биохимических маркеров, в частности МВ-КФК, возможно, но может привести к ошибкам.

[attention type=red]

На втором этапе диагностического поиска можно и не получить какойлибо существенной информации.

[/attention]

Тем не менее важнейшей задачей второго этапа диагностического поиска служит исключение внесердечных причин болевого синдрома (пневмоторакс, пневмония, плевральный выпот), а также некоронарной природы поражения сердечно-сосудистой системы (тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающаяся аневризма аорты, перикардит, клапанные поражения сердца и др.).

В клинической оценке больных с ОКСбпST исключительно важен третий этап диагностического поиска, позволяющий осуществить среди них стратификацию риска и на этом основании выбрать оптимальную тактику лечения (медикаментозную, инвазивную либо хирургическую).

Электрокардиография является основным инструментальным методом диагностики ОКСбпST и должна быть зарегистрирована и оценена квалифицированным специалистом в течение первых 10 мин поступления больного в стационар. Существенную помощь в интерпретации имеющихся изменений ЭКГ может оказать сравнение ее с предыдущими ЭКГ.

При наличии соответствующей клинической симптоматики, характерными для ОКСбпST изменениями ЭКГ служат горизонтальная либо косонисходящая депрессия сегмента ST глубиной не менее 1 мм (0,1 мВ) в двух смежных отведениях и более, а также инверсия зубца Т глубиной более 1 мм (0,1 мВ) в отведениях с преобладающим зубцом R (рис.

2-16, 2-17).

• Помимо ЭКГ в покое у больных с ОКСбпST может применяться холтеровское мониторирование ЭКГ. Оно позволяет выявить продолжающиеся эпизоды ишемии миокарда (в том числе и безболевые), а также нарушения ритма сердца (в особенности желудочковые), что может иметь большое значение при стратификации риска этой категории больных.

Ультразвуковое исследование сердца у больных с ОКСбпST позволяет оценить наличие нарушений локальной сократимости, глобальную сократительную функцию левого желудочка и тем самым помочь в стратификации риска.

Рис. 2-16. Выраженная ишемия миокарда переднебоковой, верхушечной и перегородочной областей левого желудочка у больного с нестабильной стенокардией: депрессия сегмента ST >1 мВ в отведениях I, II, aVL,V2 -V6

Рис. 2-17. Распространенный передний инфаркт миокарда без зубца Q: глубокие негативные симметричные («коронарные») зубцы Т в отведениях I, II, aVL, V2 -V6.

• Наибольшее значение в диагностике ОКСбпST, его варианта (нестабильная стенокардия или ИМбпST), а также для стратификации риска имеют биохимические маркеры некроза миокарда. Наиболее предпочтительным считается определение содержания в крови сердечных тропонинов Т или I, повышение которых представляет собой наиболее надежный критерий некроза миокарда.

Сердечные тропонины — белковые комплексы, регулирующие мышечное сокращение, состоят из трех субъединиц: тропонин Т (ТнТ), тропонин С (ТнС), тропонин I (ТнГ). Считается, что ТнI и ТнТ — наиболее чувствительные и специфичные маркеры некроза миокарда. Их уровень повышается в крови уже через 4-6 ч после ИМ по сравнению с нормой и сохраняется повышенным в течение 10- 14 дней.

• Менее специфичным для определения некроза миокарда служит повышение содержания в крови фермента креатинфосфокиназы (КФК) за счет ее МВ изофермента (МВ-КФК). Повышение уровня КФК-МВ в плазме крови регистрируется через 4-6 ч от начала формирования ИМ и сохраняется до 2-3 суток.

При сравнении чувствительности МВ-КФК и сердечных тропонинов у больных с ОКС без подъема сегмента ST оказалось, что у 30% больных с нормальными значениями МВ-КФК уровень сердечных тропонинов был повышенным.

Поэтому в настоящее время золотым стандартом биохимического выявления некроза миокарда считают сердечные тропонины Т или I.

С практической точки зрения необходимо подчеркнуть, что определение уровня сердечных тропонинов у больных с ОКС без подъема сегмента ST нужно осуществлять как минимум 2 раза с интервалом 6-12 ч, при этом первое определение должно быть выполнено не ранее, чем через 6 ч от начала болевого приступа.

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST занимают в США первые места по заболеваемости и смертности; каждый год с этим диагнозом госпитализируется 700 000 человек. Эти состояния составляют вместе с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST часть общего спектра острого коронарного синдрома .

Факторы риска

Возраст старше 65 лет

*Эта классификация учитывает клиническую картину и изменения ЭКГ.

ЭКГ при поступлении помогает оценить риск при нестабильной стенокардии. Отклонение сегмента ST (депрессия или преходящий подъем) не менее 0,5 мм или предшествующая блокада левой ножки пучка Гиса говорят о повышенном риске смерти в течение года. Отрицательные зубцы Т самостоятельного прогностического значения не имеют.

Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (ОКС бпST)

Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

В понятие острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST входят следующие нозологические единицы:

  • Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST — острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.
  • Нестабильная стенокардия — ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST устанавливается у больных с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойкого подъема ST либо впервые (или предположительно впервые) развившейся полной БЛНПГ.

На ЭКГ может определяться стойкая или преходящая депрессия сегмента ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т.

Отсутствие отчетливых ЭКГ изменений не исключает ОКС.

Источник: http://www.heal-cardio.ru/2016/02/01/infarkt-miokarda-bez-podema-st/

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (Нестабильная стенокардия, Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST)

Инфаркт без подъема st
ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Жалобы и анамнез. Клинические проявления ОКСбпST:

·          Продолжительная (>20 мин) ангинозная боль в грудной клетке в покое: типичная боль в области сердца характеризуется дискомфортом или тяжестью за грудиной (стенокардия), иррадиирущей в левую руку, шею или челюсть, которая может быть преходящей (обычно продолжается несколько минут) или более длительной. Боль может сопровождаться потливостью, тошнотой, болью в животе, одышкой и обмороком. Нередко отмечаются атипичные проявления, такие как боль в эпигастральной области, диспепсия или изолированная одышка. Атипичные симптомы чаще отмечаются у пациентов пожилого возраста, у женщин, больных сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью или деменцией.

·          Впервые возникшая стенокардия напряжения (II или III ФК) (CCS) с анамнезом заболевания 1-2 месяца с тенденцией к прогрессированию клинической симптоматики. Приступы могут возникать при физической нагрузке и оставаться первое время относительно стереотипными, в других случаях приступы стенокардии быстро нарастают по частоте и интенсивности, вплоть до спонтанных приступов  с длительностью от 5 до 15 минут и более.  

·          Прогрессирующая стенокардия напряжения, по крайней мере, до IIIФК: нарастание тяжести приступов стенокардии с прогрессирующим снижением толерантности к физической нагрузке, расширение зоны болей и их иррадиации, удлинение продолжительности приступов, снижение эффективности нитроглицерина, появление новых сопутствующих симптомов (одышки, перебоев в сердце, слабости, страха и т.д.). 

·          Ранняя постинфарктная стенокардия развившаяся пределах 2-х недель после ИМ.

Пациент с прогрессирующей или с впервые возникшей стенокардией давностью в несколько часов или суток потенциально намного более угрожаем в отношении развития ИМ или ВСС, чем пациент с аналогичными жалобами у которого нарастание симптомов произошло в последние 2-4 недели или менее 8 недель.

Пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез ИБС, диабет, гиперлипидемия, гипертензия, почечная недостаточность, предшествующее проявление ИБС, так же как поражения периферических и сонных артерий, повышают вероятность наличия ОКСбпST.

Состояния, которые могут усугубить или ускорить развитие ОКСбпST, включают анемию, инфекции, воспалительный процесс, лихорадку, метаболические или эндокринные (в особенности щитовидной железы) нарушения.

Физикальное обследование больных с подозрением на ОКСбпST малоинформативно.

[attention type=green]

Признаки сердечной недостаточности, гемодинамической или электрической нестабильности требуют быстрой диагностики и лечения. Аускультация сердца может выявить систолический шум вследствие ишемической митральной регургитации, которое ассоциировано с плохим прогнозом.

[/attention]

Редко систолический шум может указывать на механическое осложнение (например, отрыв папиллярных мышц или дефект межжелудочковой перегородки) подострого и, возможно, недиагностированного ИМ.

     Физикальное обследование может выявить признаки некоронарных причин болей в грудной клетке (например, ТЭЛА, острый  аортальный синдром, миоперикардит, аортальный стеноз) или экстракардиальной патологии (например, пневмоторакс, пневмония или заболевания опорно-двигательного аппарата). В данном случае, наличие боли в грудной клетке, которая может быть воспроизведена пальпацией грудной клетки, имеет относительно высокую отрицательную предсказательную ценность для ОКСбпST. Согласно проявлениям, абдоминальные расстройства (например, спазм пищевода, эзофагит, язва желудка, холецистит, панкреатит) также могут рассматриваться в плане дифференциальной диагностики. Разница АД между верхней и нижней конечностями или между руками, нерегулярный пульс, расширение яремных вен, шумы в сердце, шум трения плевры, боль, воспроизводимая пальпацией грудной клетки или живота, предполагают постановку альтернативного диагноза. Бледность, потливость или тремор могут указывать на такие состояния, как анемия и тиреотоксикоз.

Лабораторные исследования: (в т.ч. определение уровня тропонинов) на этапе скорой медицинской помощи нецелесообразны.

Инструментальные исследования:

1. ЭКГ покоя в 12 отведениях – это первый метод диагностики, который используют при подозрении на ОКСбпST (рис. 1). ЭКГ следует зарегистрировать в течение первых 10 минут после первого медицинского контакта с персоналом скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. ЭКГ должна быть немедленно интерпретирована опытным специалистом. Для ОКСбпST характерны депрессия или преходящий подъем сегмента ST и/или изменения зубца Т, в более чем трети случаев ЭКГ может быть нормальной. Если стандартные отведения не являются информативными, а пациент имеет симптомы, указывающие на продолжающуюся ишемию миокарда, должны быть записаны дополнительные отведения. Окклюзия левой огибающей артерии или ИМ правого желудочка могут быть обнаружены только в отведениях V7-V9 и V3R и V4R, соответственно. У пациентов с соответствующими признаками и симптомами выявление стойкого подъема сегмента ST указывает на наличие ИМспST, требующее немедленной реваскуляризации. Важное значение имеет сравнение данной ЭКГ с предыдущими, особенно у пациентов с изменениями на ЭКГ. Рекомендовано регистрировать ЭКГ в 12 отведениях в случае сохранения или появления повторных симптомов, а также в диагностически неясных случаях. У пациентов с блокадой ножек пучка Гиса или ритмом электрокардиостимулятора ЭКГ не помогает в диагностике ОКСбпST.

2. Необходимо обеспечить мониторинг ЭКГ, а также возможность дистанционной передачи и расшифровки ЭКГ особенно для фельдшерских бригад скорой медицинской помощи.

3. Может быть необходимым проведение ЭхоКГ на догоспитальном этапе для дифференциальной диагностики или после проведения реанимационных мероприятий.

Диагностический алгоритм: (схема)

Ранняя стратификация риска при коротком периоде наблюдения при ОКСбпST.

1. Пациенты с подозрением на ОКС и признаками высокого риска (длительная загрудинная боль, выра­женная одышка, синкопе/предобморочные состояния, тахикардия, гипотензия) должны быть немед­ленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии/кардиореанимации.

2. При наличии менее опасных симптомов пациент может быть направлен в отделение неотложной помо­щи или другое (специализированное для этой клинической ситуации) отделение с возможностью постоянного мониторинга ритма сердца. 

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9-%D0%BA%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC-%D0%B1%D0%B5%D0%B7-%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D1%8A%D0%B5%D0%BC%D0%B0-%D1%81%D0%B5%D0%B3%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B0-st-%D0%BD%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B1%D0%B8%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D1%8F-%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B0%D1%80%D0%BA%D1%82-%D0%BC%D0%B8%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B0-%D0%B1%D0%B5%D0%B7-%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D1%8A%D0%B5%D0%BC%D0%B0-%D1%81%D0%B5%D0%B3%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B0-st/14742

МедПомощь 24/7
Добавить комментарий