Эндо эфи и рча

Эндокардиальное электрофизиологическое исследование (эндо- ЭФИ) и катетерная аблация у пациентов с с желудочковыми тахиаритмиями. Технология использование методики. Рекомендации МЗ РБ

Эндо эфи и рча

Для выполнения внутрисердечного ЭФИ пациентам с предполагаемой ЖТ пациент должен быть госпитализирован в кардиологическое, кардиохирургическое или отделение интенсивной терапии.

Перед выполнением процедуры ЭФИ все антиаритмические препараты, включая β-блокаторы, необходимо отменить на срок 3-5 периодов полувыведения кроме пациентов с непрерывно рецидивирующей и/или гемодинамически значимой ЖТ, где вопрос решается индивидуально.

Подготовка паховой области и необходимые обследования соответствует таковым для пациентов перед проведением коронарографии.

Варфарин: Если на момент госпитализации пациент принимает варфарин (или другие непрямые антикоагулянты), то варфарин должен быть отменен до достижения МНО предпочтительно ≤ 1,5. На период отмены варфарина пациенту назначают низкомолекулярные гепарины в лечебной дозе.

При необходимости приема аспирина пациент продолжает его прием согласно стандартным рекомендациям. После выполнения внутрисердечного ЭФИ и достижения устойчивого гемостаза, пациент возобновляет прием варфарина (обычно на следующий день после выполнения процедуры).

После получения МНО ≥ 2,0 в двух последовательных определениях отменяются инъекции низкомолекулярных гепаринов.

Анестезиологическое обеспечение:

Местная анестезия. Пациент находится в сознании. Предпочтительно избегать введения седативных, наркотических препаратов и сред для наркоза до точной локализации источника тахикардии во избежание уменьшения/исчезновения эктопической активности на фоне введения данных препаратов.

Подготовка: подключение катетеров/наружных электродов

Пациент поступает в ЭФИ лабораторию натощак. Стандартно подключается ЭКГ в 12 отведениях.

В большинстве случаев для выполнения ЭФИ требуется использование навигационной системы. Электроды, обеспечивающие навигацию, наклеивают на корпус пациента в соответствие с требованиями производителя конкретной использующейся навигационной системы.

Раствором новокаина (0.5% 50 мл) или лидокаина  (2%) проводится местная инфильтрационная анестезия кожи и подкожно-жировой  клетчатки в области бедренного треугольника. Проводится пункция бедренной вены/артерии по Сельдингеру. Через сосуд устанавливается интрадьюсер  и проводится  аблационный электрод в камеру интересса.

При внутрисердечном ЭФИ используются стандартные катетеры:

  1. Катетер в верхушку ПЖ (4-х полюсный).
  2. Катетер в область Гиса (4-х полюсный).
  3. Катетер в правое предсердие (4-х полюсный).
  4. Картирующий-аблационный катетер

Дополнительные катетеры:

  1. Катетер в коронарный синус
  2. Специализированные катетеры (при необходимости): электрод типа Lasso, навигационный баллонный многополюсный катетер.

Внутрисердечное ЭФИ и картирование

Первоначально выполняется оценка направления вектора комплекса QRS и определяется наиболее вероятная камера-источник тахикардии – левый или правый желудочек.

Заводится шаблон комплекса QRS желудочковой аритмии (по 12 отведениям поверхностной ЭКГ), который сравнивается с ранее зарегистрированной морфологии на ЭКГ у пациента. Наличие шаблона является необходимым для активационного картирования перед абляцией.

Картирование начинают из камеры, предположительно источника тахикардии. В правых отделах картируют ПЖ, выносящий тракт ПЖ, ЛА, а в левых отделах: ЛЖ, выносящего тракта ЛЖ и синусов Вальсальвы.

Манипуляции электродами в левых отделов производится после в/венного введения гепарина в дозе 5000 ЕД болюсно с последующим регулярным контролем уровня АВСК с интервалом 20-30 мин. на протяжении всего периода нахождения катетеров в ЛЖ или восходящем отделе аорты (целевой уровень АСВК – 300-350 сек.).

Строится электроанатомическое объемное изображение камеры сердца. Определяется область наиболее ранней эктопической активации.

При невозможности выявления точки наиболее ранней эктопической активации в ПЖ и ЛЖ, синусах Вальсальвы и легочной артерии активация с опережением по отношению к началу комплекса QRS поверхностной ЭКГ > 30 мсек.

и разлитой зоне наиболее ранней активации (размер зоны > 2 см), эктопический фокус может располагаться на эпикардиальной поверхности сердца. В данном случае картирование осуществляется по ходу коронарного синуса.

В данной ситуации выполняется  картирование из коронарного синуса с построением индивидуальной карты.

Использование навигационных систем

При индукции аритмии используется навигационная система.

  1. Последовательно перемещают картирующий катетер по эндокарду соответствующей камеры сердца, нанося на активационную карту время локальной активации для конкретной точки по отношению к комплексу QRS тахикардии на поверхностной ЭКГ.
  2. Для построения качественной активационной карты количество точек активации должно составлять не менее 30 точек,
  3. Активационная карта позволяет выявить точки наиболее ранней активации (для эктопических тахикардий) или зону критического истмуса (между участками электрически непроводящих тканей – естественными препятствиями [клапанами сердца] или участками фиброзных изменений – для желудочковых ре-энтри тахикардий).
  4. Для эктопических тахикардий необходимо выявить точку(ки) на карте – место наиболее ранней активации соответствующей камеры, которые опережают комплекс QRS на поверхностной ЭКГ по крайней мере на 30 мсек. (опережение). Данная точка обычно является местом выхода аритмии на эндокардиальной поверхности сердца.
  5. Если не удается выявить точку с опережением ≥ 30 мсек., то это означает, что источник находится вне картируемой камеры.
  6. Тогда процедура картирования повторяется для другого желудочка.
  7. Для каждой камеры строиться индивидуальная активационная карта.
  8. Если картирование альтернативного желудочка не позволяет выявить точку с опережением ≥ 30 мсек., то процедура повторяется для синусов Вальсальвы и проксимального отдела легочной артерии.
  9. Наиболее ранняя точка (из всех картированных камер), опережающая комплекс QRS на поверхностной ЭКГ по крайней мере на 30 мсек. обычно является источником тахикардии.

Индукция ЖТ (при отсутствии спонтанной эктопии)

Целью программируемой стимуляции является индукция клинически значимой аритмии, соответствующей морфологии.

Первоначально исследование выполняется без инфузии β-стимуляторов, стимуляция выполняется из верхушки правого желудочка (ПЖ).При невозможности индукции тахикардии из верхушки ПЖ стимуляция повторяется из выносящего тракта ПЖ. Использование для стимуляции левого желудочка не целесообразно.

Протокол индукции ЖТ:

  1. Серия импульсов из 8 последовательных импульсов (S1 – базовая стимуляция) с одинаковой длиной цикла 600 мсек., после которой наносится экстрастимул(ы) до инициации тахиаритмии.
  2. Одиночный программируемый экстрастимул (S2) – начиная с длины цикла 500 мсек.
  3. интервал до экстрастимула (S2) каждый раз прогрессивно укорачивается на 10-20 мсек. до достижения эффективного рефрактерного периода (ЭРП) для S2.
  4. Если это не вызывает индукцию клинической аритмии, то выполняются пункты данного протокола 1-3 с длиной цикла базовой стимуляции (S1) = 500 мсек., а затем 400 мсек.
  5. Если данная процедура не вызывает индукцию клинической аритмии, то цикл экстрастимула S2 удлиняют на 20 мсек. больше ЭРП (для S2) и добавляют второй экстрастимул (S3).
  6. стимуляция с двумя экстрастимулами (S2 и S3) выполняется аналогично пунктам данного протокола 1-4.
  7. Если процедура стимуляции с двумя экстрастимулами (S2 и S3) не вызывает индукцию клинической аритмии, то цикл экстрастимула S3 удлиняют на 20 мсек. больше ЭРП (для S3) и добавляют третий экстрастимул (S4).
  8. стимуляция с тремя экстрастимулами (S2, S3 и S4) выполняется аналогично пунктам данного протокола 1-4.
  9. Если не удается спровоцировать ЖТ при помощи трех экстрастимулов, то выполняют учащающую стимуляцию – серия из 8-12 импульсов с прогрессирующим укорочением длины цикла, начиная с 350 мсек. постепенно укорачивая до достижения ЭРП желудочков.
  10. Если указанными выше способами не удается вызвать индукцию аритмии, то расположение стимуляционного катетера из верхушки ПЖ изменяют в область выносящего тракта ПЖ.
  11. Вся процедуру, описанную для стимуляции из верхушки правого желудочка, повторяют для выносящего тракта ПЖ.
  12. Если стимуляция из выносящего тракта ПЖ не приводит к  индукции клинической аритмии, то дальше процедура ЭФИ выполняется на фоне инфузии β-стимуляторов (изопротеренола и др.).
  13. Скорость инфузии устанавливают так, чтобы поддерживать частоту синусового ритма на уровне 110-140 уд./мин.

    При наличии у пациента исходной синусовой брадикардии необходимо добиться учащения синусового ритма не менее 30% выше исходного уровня.

  14. После достижения указанной частоты синусового ритма вся процедура ЭФИ повторяется.
  15. При выполнение всех перечисленных шагов не приводит к  индукции клинической аритмии, то ЖТ признается не индуцируемой.

Стимуляционное картирование

  1. После выявления предполагаемого источника тахикардии либо зоны критического истмуса перед проведением процедуры аблации осуществляется стимуляция из данной точки.
  2. Стимуляционный комплекс сравнивается с шаблоном клинической аритмии (QRS во всех 12 отведениях стандартной ЭКГ).

  3. Наличие совпадения стимулированного комплекса QRS с шаблоном клинической аритмии в 11 из 12 отведений поверхностной ЭКГ более чем на 95% является  доказательством совпадения либо нахождения в непосредственной близости точки стимуляции и места выхода тахикардии на эндокардиальной поверхности сердца.
  4. Стимуляционное картирование осуществляется с силой тока не более 2 раза выше порогового (предупреждение артефактов far-field).
  5. При стимуляционном картировании источника ЖЭС/ЖТ следует учитывать, что идентичные комплексы могут быть получены на расстоянии до 8 мм от фокуса тахикардии.

Процедура энтрейнмента (entrainment)

Для желудочковых ре-энтри тахикардий после выявления зоны критического истмуса выполняется процедура энтрейнмента для подтверждения включения данного участка в поддержание механизма ре-энтри.

  1. При выполнении процедуры энтрейнмента осуществляется стимуляция (overdrive stimulation) с одинаковой длиной цикла стимуляции (на 20 мсек. короче собственного цикла ЖТ) при помощи картирующего электрода в области критического истмуса.
  2. Навязывается устойчивое ритмовождение.
  3. После прекращения серии стимулов определяется длина первого пост-стимуляционного цикла тахикардии (return cycle).
  4. Если длина первого пост-стимуляционного цикла тахикардии превышает длину цикла ЖТ не более чем на 20 мсек., это подтверждает то, что данный участок является частью круга ре-энтри.
  5. Если длина первого пост-стимуляционного цикла тахикардии превышает длину цикла ЖТ > 20 мсек., то это свидетельствует, что точка стимуляции находится вне круга ре-энтри. Соответственно, стимуляция повторяется из альтернативных точек.

Аблация источника желудочковой тахиаритмии

Аблация выполняется после завершения процедуры картирования и оценки всех построенных активационных карт, выявления точки наиболее ранней активации либо зона критического истмуса, выполнения энтрейнмента или стимуляционного картирования.

Аблационный электрод позиционируется в область наиболее ранней активации. Зона обрабатывается аппликациями по 1-1,5 мин:

  1. Аблация источника тахикардии выполняется в ПЖ/легочной артерии неорошаемым или орошаемым катетером со следующими параметрами аблации:          для неорошаемого катетера: температура – до 55°С, мощностью 35-60 Вт,          для орошаемого катетера – температура – до 45°С, мощностью 35-50 Вт, скорость орошении 17-20 мл/мин.
  2. Аблация источника тахикардии в левых отделах (ЛЖ или синусы Вальсальвы) выполняется орошаемым катетером (для предотвращения микро-эмболизации тромботическими массами по большому кругу) со следующими параметрами аблации: температура – до 45°С, мощностью 35-50 Вт.
  3. Аблация эпикардиального источника тахикардии выполняется обычно орошаемым катетером  со следующими параметрами аблации температура – до 45°С, мощностью 25-40 Вт.

Критерий эффективности процедуры: учащение эктопической активности с последующим ее исчезновением по ходу аблации и отсутствие индукции ЖТ в ответ на медикаментозные и электрофизиологические воздействия после окончания аблации. 

Что делать, если у пациента не удается спровоцировать желудочковую тахикардию

При невозможности спровоцировать устойчивую ЖТ при помощи одного из указанных выше протоколов, следует выполнить картирование и последующую абляцию желудочковой экстрасистолии совпадающей по морфологии с клинической тахиаритмией. Требуется контроль стимуляционным картированием.

При отсутствии экстрасистолии на момент проведения ЭФИ используется стимуляционное картирование путем сравнения стимулированных комплексов с зарегистрированным шаблоном клинической аритмии и/или желудочковой экстрасистолии.

При выполнении аблации источника экстрасистолии используются те же параметры, что при аблации источника желудочковой тахикардии.

Контрольное ЭФИ

Через  15–45 мин  проводится контрольное ЭФИ, которое включает асинхронную, учащающую и программированную желудочковую электростимуляцию исходно и затем на фоне медикаментозной провокации.

Критериями эффективности процедуры считаются отсутствие желудочковой эктопической активности и невозможность индукции ЖТ.

При подтверждении  эффекта операции  электроды извлекаются.

Оставляются асептические наклейки в области венозной пункции и давящая повязка на месте артериальной пункции. При высоком АВСК (> 160 сек.) интрадьюсеры подшивают. Интрадьюсеры удаляют после снижения (< 160 сек.).

Источник: https://doktora.by/konsultaciya-aritmologa-v-minske/oficialnye-rekomendacii-po-lecheniyu-serdechno-sosudistyh-bolezne-4

Радиочастотная абляция сердца (РЧА): операция, показания, результат

Эндо эфи и рча

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Еще несколько десятилетий назад пациенты с нарушениями ритма по типу тахикардии (учащенного сердцебиения) испытывали серьезные симптомы и подвергались высокому риску кардиологических осложнений в виде тромбоэмболии, инфарктов и инсультов. Это связано с тем, что не всегда даже хорошо подобранная медикаментозная терапия могла предотвратить внезапные приступы (пароксизмы) тахиаритмии и удерживать частоту сердечных сокращений в нужном ритме.

В настоящее время радикально решить проблему ускоренного проведения импульсов по сердечной мышце, лежащую в основе тахикардии, позволяет операция радиочастотной абляции (РЧА), или методика “прижигания сердца”.

С помощью данной методики ликвидируется небольшой участок ткани, осуществляющий патологически частое возбуждение сердечной мышцы. Это осуществляется путем воздействия на ткань радиочастотных сигналов, оказывающих повреждающее действие.

В результате дополнительный путь проведения импульсов прерывается, в то же время нормальные пути проведения импульсов не повреждаются, и сердце сокращается в своем обычном ритме, с частотой 60-90 ударов в минуту.

Показания для операции

Основными показаниями для проведения радиочастотной катетерной абляции являются нарушения ритма по типу тахикардии или тахиаритмии. К ним относятся:

  • мерцательная аритмияМерцательная аритмия – нарушение ритма, при котором мышечные волокна предсердий сокращаются по отдельности, изолированно друг от друга, а не синхронно, как при нормальном ритме. При этом создается механизм циркуляции импульса, и возникает патологический очаг возбуждения в предсердиях. Это возбуждение распространяется на желудочки, которые начинают также часто сокращаться, что вызывает ухудшение общего состояния пациента. Частота сердечных сокращений при этом достигает 100 – 150 ударов в минуту, иногда более.
  • Желудочковая тахикардия – частое сокращение желудочков, опасное тем, что быстро, еще до оказания помощи, может развиться фибрилляция желудочков и остановка сердца (асистолия).
  • Наджелудочковые тахикардии.
  • ВПВ – синдром – заболевание, обусловленное врожденными нарушениями в проводящей системе сердца, в результате чего сердечная мышца предрасположена к опасным пароксизмальным тахикардиям.
  • Хроническая сердечная недостаточность и кардиомегалия (расширение полостей сердца), вследствие чего возникают нарушения ритма сердца.

Противопоказания

Несмотря на доступность и малую травматичность метода, он имеет свои противопоказания.

Так, метод РЧА не может быть применен, если у пациента наблюдаются следующие заболевания:

  1. Острый инфаркт миокарда,
  2. Острый инсульт,
  3. Лихорадка и острые инфекционные заболевания,
  4. Обострение хронических болезней (бронхиальная астма, декомпенсация сахарного диабета, обострение язвенной болезни желудка и др),
  5. Анемия,
  6. Тяжелая почечная и печеночная недостаточность.

Подготовка к процедуре

Госпитализация в стационар, где будет проводиться абляция, осуществляется в плановом порядке. Для этого пациент должен быть максимально обследован в поликлинике по месту жительства лечащим аритмологом, а также ему необходимо получить консультацию кардиохирурга.

Перечень обследования перед операцией включает в себя:

  • Общие анализы крови и мочи,
  • Анализ свертывающей системы крови – МНО, протромбиновое время, протромбиновый индекс, АЧТВ, время свертывания крови (ВСК),
  • УЗИ сердца (эхокардиоскопия),
  • ЭКГ, а при необходимости мониторирование ЭКГ по Холтеру (оценка сердечного ритма по ЭКГ за сутки),
  • ЧПЭФИ – чрезпищеводное электрофизиологическое исследование – может понадобиться в том случае, если врачу необходимо точнее установить локализацию источника патологического возбуждения, а также если нарушения ритма по ЭКГ не регистрируются, хотя у пациента сохраняются жалобы на приступообразное учащенное сердцебиение,
  • Пациентам с ишемией миокарда может быть показано проведение коронароангиографии (КАГ) перед операцией,
  • Исключение очагов хронической инфекции – консультация стоматолога и ЛОР-врача, а также уролога для мужчин и гинеколога для женщин – как и перед любой операцией,
  • Исследование крови на ВИЧ, вирусные гепатиты и сифилис.

После того, как пациент запланирован на операцию, он должен госпитализироваться в стационар за два-три дня до назначенной даты. За сутки до операции следует отказаться от приема антиаритмических или иных препаратов, могущих оказывать влияние на сердечный ритм, но только по согласованию с лечащим врачом.

Накануне операции вечером пациент может позволить себе легкий ужин, а вот завтрака утром быть не должно.

Больному важно сохранять позитивный настрой, ведь успех вмешательства и послеоперационного периода во многом зависит и от психологической обстановки вокруг пациента.

Как проводится операция при аритмии?

Перед тем, как пациента доставят в отделение рентгенохиругии, его осматривает врач анестезиолог для выяснения возможных противопоказаний к наркозу. Наркоз является комбинированным, то есть больному внутривенно вводятся седативные препараты, а в кожу на месте введения катетера вводится местный анестетик. Чаще всего выбирается бедренная артерия или вена в паховой области.

Далее осуществляется введение проводника (интродьюсера), по которому проводится тонкий зонд с миниатюрным датчиком на конце. Каждый этап контролируется с помощью новейшего рентгенологического оборудования, пока зонд не будет установлен в том или ином отделе сердца, в зависимости от того, откуда исходит аритмия – в предсердии или в желудочке.

Следующим этапом после осуществления доступа к сердцу “изнутри” является установление точной локализации дополнительного источника возбуждения сердечной мышцы.

“На глаз” такое место, разумеется, установить невозможно, тем более, что волокна представляют собой мельчайшие участки мышечной ткани.

В этом случае на помощь врачу приходит проведение эндоЭФИ – эндоваскулярное (внутрисосудистое) электрофизиологическое исследование.

[attention type=yellow]

Проводится ЭФИ следующим образом – через интродьюсеры, которые уже установлены в просвете ведущей артерии или вены, вводится электрод от специального оборудования, и происходит стимуляция сердечной мышцы физиологическими разрядами тока. Если данный стимулируемый участок сердечной ткани проводит импульсы в нормальном режиме, то значимого учащения ЧСС не возникает. Значит, этот участок прижигать не нужно.

[/attention]

Далее электрод стимулирует следующие участки до тех пор, пока по ЭКГ не будет получена патологическая импульсация с сердечной мышцы. Такой участок и является искомым и требует абляции (разрушения). Именно в связи с поиском нужного участка ткани длительность операции может варьировать от полутора до шести часов.

После процедуры врач ожидает 10-20 минут, и, если по ЭКГ продолжает регистрироваться нормальный сердечный ритм, извлекает катетер и накладывает давящую асептическую повязку на место пункции (прокола) кожи.

После этого пациент в течение суток должен соблюдать строгий постельный режим, а по прошествии нескольких дней может быть выписан из стационара под наблюдение в дальнейшем в поликлинике по месту жительства.

Возможные осложнения

Операция абляции является малотравматичной, поэтому осложнения могут появиться в крайне редких случаях (менее 1%).

Тем не менее, регистрируются следующие неблагоприятные состояния после операции:

  1. Инфекционно-воспалительные – нагноения кожи в месте пункции, инфекционный эндокардит (воспаление внутренней полости сердца),
  2. Тромбоэмболические осложнения – формирование тромбов вследствие травматизации сосудистой стенки и распространение их по сосудам внутренних органов,
  3. Нарушения сердечного ритма,
  4. Прободение артерий и стенки сердца катетером и зондом.

Стоимость операции РЧА

В настоящее время проведение операции доступно в любом крупном городе, который имеет кардиологические клиники, оснащенные кардиохирургическим отделением и необходимым инструментарием.

Стоимость операции варьирует от 30 тыс руб (РЧА при мерцательной аритмии и предсердных тахикардиях) до 140 тыс рублей (РЧА при желудочковых тахикардиях) в разных клиниках. Операция может быть оплачена из средств федерального или регионального бюджета, если пациенту выдается квота в региональных отделениях Минздрава.

Если же пациент не может ожидать получение квоты на протяжении нескольких месяцев, он вправе получить данный вид высокотехнологичной медицинской помощи по платным услугам.

Так, в Москве услуги по проведению РЧА предоставляют в Центре эндохирургии и литотрипсии, в Волынской больнице,  в Институте хирургии им. Вишневского, в НИИ СП им. Склифосовского, а также в других клиниках.

В Санкт-Петербурге подобные операции выполняются в Военно-Медицинской академии им. Кирова, в ФМИЦ им. Алмазова, в СПГМУ им. Павлова, в Клинике им. Петра Великого, в Областном кардиодиспансере и в других лечебных учреждениях города.

Образ жизни и прогноз после операции

Образ жизни после операции должен соответствовать следующим принципам:

  • Рациональное питание. В связи с тем, что основной причиной нарушений ритма сердца является ишемическая болезнь сердца, следует стремиться к профилактическим мерам, снижающим уровень”вредного” холестерина в плазме крови и предупреждающим его отложение на стенках сосудов, питающих сердечную мышцу.  Самым главным из подобных мероприятий является снижение потребления животных жиров, продуктов фаст-фуд, жареной и соленой пищи. Приветствуется употребление зерновых, бобовых культур, растительных масел, нежирных сортов мяса и птицы, кисломолочных продуктов.
  • Адекватные физические нагрузки. Заниматься легкой гимнастикой, ходьбой и легким бегом полезно для здоровья сердца и сосудов, но должно быть начато через несколько недель после операции и только по разрешению лечащего врача.
  • Отказ от вредных привычек. Учеными давно доказано, что курение и алкоголь не только повреждают стенку сосудов и сердце изнутри, но и могут оказывать прямой аритмогенный эффект, то есть провоцировать пароксизмальные тахиаритмии. Поэтому прекращение курения и отказ от крепких спиртных напитков в больших количествах является профилактикой нарушений ритма.

В заключение необходимо отметить – несмотря на то, что РЧА является хирургическим вмешательством в организм, риск осложнений сравнительно не велик, а вот польза от операции несомненна – большинство пациентов, судя по отзывам, перестают испытывать неприятные симптомы и менее подвержены риску сосудистых катастроф, связанных с пароксизмами тахиаритмий.

: операции радиочастотной абляции

Источник: https://operaciya.info/serdce-sosudy/rcha-radiochastotnaya-ablyaciya/

Что такое радиочастотная абляция сердца. Показания для её проведения, подготовка и ход операции

Эндо эфи и рча

Радиочастотная абляция сердца (или РЧА) один из самых современных и эффективных способов противоаритмического лечения

Аритмии объединяют большую группу разнообразных нарушений сердечного ритма.

Наиболее распространенными являются:

  • трепетание предсердий
  • фибрилляция предсердий или мерцательная аритмия
  • желудочковая экстрасистолия
  • AV-узловая реципрокная тахикардия
  • желудочковая тахикардия.

Впервые подобная малоинвазивная операция была успешно выполнена в 80-х годах XX века.

Радиочастотная абляция сердца представляет собой высокоэффективную альтернативу обычному лекарственному лечению антиаритмическими препаратами или травматичной операции на открытом сердце.

Она проводится врачами-аритмологами или кардиохирургами. В условиях операционной под контролем рентгеновского излучения, без использования скальпеля и разрезов на коже.

Основные показания к проведению операции РЧА

Мерцательная аритмия, она же фибрилляция предсердий, и трепетание предсердий. Эти нарушения сердечного ритма занимают 1-е место по встречаемости среди всех видов аритмий. Опасность заключается в увеличении риска инсульта в 5 раз. Такие инсульты сопровождаются большей смертностью и тяжелой инвалидностью пациентов.

РЧА при мерцательной аритмии проводится в случае неэффективности лекарственной терапии и частых срывах сердечного ритма.

Иногда для достижения стойкого клинического эффекта может потребоваться проведение нескольких процедур.

Наиболее часто радиочастотная абляция сердца выполняется при следующих нарушениях сердечного ритма:

  1. AV-узловая реципрокная тахикардия. Абсолютными показаниями к проведению абляции являются резистентность к антиаритмическому лечению или непереносимость медикаментозных препаратов.
  2. Наджелудочковые или же суправентрикулярные тахикардии это: синусовая, синоатриальная тахикардия по механизму re-entry, предсердная тахикардия. Частота сокращений сердца при этих видах аритмий обычно составляет от 150 и выше ударов в минуту.
  3. Желудочковая тахикардия наиболее опасный вид аритмии, т.к. она может трансформироваться в фибрилляцию желудочков, которая приводит к остановке сердца. Катетерная абляция показана в случае идиопатической, при отсутствии какого-либо органического заболевания сердца, желудочковой тахикардии из выходного тракта левого желудочка, фасцикулярной тахикардии и в некоторых других ситуациях.
  4. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта или WPW-синдром. При этом заболевании в сердце существуют дополнительные пути проведения, по которым распространяется неправильный импульс, приводящий к возникновению AV-узловой реципрокной тахикардии.

Противопоказания к проведению РЧА

Радиочастотная абляция сердца может быть отложена или отменена в случае наличия у пациента следующих противопоказаний:

  • аллергия на йодсодержащие препараты, поскольку в сосуды вводится контрастное вещество на основе йода;
  • острый инфаркт миокарда или инсульт как геморрагический, так и ишемический;
  • наличие внутрисердечных тромбов;
  • нарушения свертываемости крови — гипокоагуляция или гиперкоагуляция, тяжелая анемия;
  • острые воспалительные заболевания;
  • хронические заболевания в стадии декомпенсации — выраженная сердечная, почечная, дыхательная недостаточность;
  • инфекционный эндокардит.

Предоперационная подготовка

Перед проведением процедуры радиочастотной абляции пациенту необходимо пройти стандартный перечень обследований:

  • общеклинические анализы крови и мочи;
  • биохимический анализ крови, коагулограмма;
  • определение групповой принадлежности крови и резус-фактора;
  • маркеры вирусных гепатитов, ВИЧ;
  • реакция Вассермана, т.е. анализ на сифилис);
  • электрокардиограмма;
  • суточный мониторинг ЭКГ — Холтер-ЭКГ;
  • эхокардиография — УЗИ сердца.

Аритмолог может назначить проведение дополнительных диагностических тестов.

Нагрузочной пробы на беговой дорожке или велоэргометре, ФГДС, коронарографии, чрезпищеводной эхокардиографии.

Методика проведения радиочастотной абляции сердца

За несколько дней может потребоваться отмена антиаритмиков и антикоагулянтов, например, Варфарина или Аспекарда.

Накануне больной осматривается анестезиологом, в день проведения процедуры исключается завтрак.

Больному необходимо побрить паховые области с обеих сторон.

Радиочастотная абляция сердца проводится в рентген-операционной.

  • Пациента размещают на операционном столе и подключают к станции мониторинга показателей ЭКГ, давления и насыщения крови кислородом.
  • Для введения лекарственных препаратов в вену устанавливается периферический катетер.
  • Все проводимые манипуляции врач осуществляет под контролем рентгеновского излучения. Изображение выводится на монитор в операционной.
  • Кардиохирург располагается справа от пациента и обрабатывает операционное поле раствором антисептика.
  • Затем осуществляет местную анестезию раствором новокаина или лидокаина в паховых областях и выполняет прокол — пункцию бедренной вены.
  • Дальнейшие манипуляции проводятся с помощью инструментария малого диаметра, не более 5 мм. Через нижнюю полую вену к сердцу доставляются катетеры.
  • С помощью контрастного вещества на йодной основе, например, Омнипака, Ультрависта, Оптирея, Томогексола, врач находит необходимую сердечную зону.

Это могут быть как левое, так и правое предсердие.

Диагностика очагов аритмии

Очаг аритмии диагностируется путем проведения электрофизиологического катетера и построения карты сердечных импульсов.

Если у пациента отсутствуют симптомы аритмии, оператор провоцирует ее возникновение путем введения специальных лекарственных препаратов.

Или Изопротеренолом, или электрическим воздействием на внутреннюю стенку сердца.

При мерцательной аритмии, очаг располагается вокруг устьев легочных вен. При трепетании предсердии или синдроме WPW – в различных участках любого из предсердий.

[attention type=red]

Радиочастотная абляция сердца осуществляется локальным высокотемпературным воздействием на фокус нарушения ритма. Что приводит к деструкции и омертвению сердечной ткани.

[/attention]

Так прерывается распространение патологических импульсов по миокарду. При абляции также может использоваться лазерная, ультразвуковая энергия или прижигание низкими температурами –криодеструкция.

Завершающие процедуры РЧА

После завершения РЧА оператор выжидает 15–20 минут и снова пытается спровоцировать приступ аритмии. Если аритмия не появляется, операция признается состоявшейся и завершается.

Время проведения абляции строго индивидуально. Как правило, зависит от вида аритмии и индивидуальных особенностей пациента.

При синдроме WPW, AV-узловой реципрокной тахикардии средняя продолжительность процедуры составляет около 1 часа. В то время как при мерцательной аритмии может потребоваться до 3–4 часов, а иногда и больше.

Катетеры извлекаются из бедренных сосудов, изредка место доступа зашивается 1–2 швами для остановки возможного кровотечения.

На паховые области накладывают стерильную повязку и туго перебинтовывают. После этого пациент переводится в палату.

Возможные осложнения после операции РЧА

Частота неблагоприятных последствия при радиочастотной абляции низка и не превышает 2–3%.

Они разделяются на 4 группы осложнений:

  1. Осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией сосудов:
    • гематома в пахово-бедренной области
    • тромбоз бедренных сосудов
    • ложная аневризма
    • перфорация стенки вены или артерии
    • кровотечение.
  2. вызванные манипуляциями катетером в сердце:
    • травма клапанов сердца
    • повреждение стенки сердца
    • массивное кровотечение и тампонада
    • тромбоэмболия.
  3. обусловленные самой абляцией:
    • атриовентрикулярная блокада
    • травма миокарда
    • острое нарушение мозгового кровообращения.
  4. связанные с рентгеновским излучением: ожог, лучевая болезнь. В настоящее время они практически не встречаются ввиду использования современной аппаратуры, а также малого времени лучевого воздействия.

Наиболее часто встречаются местные осложнения со стороны пункции – гематомы, малые кровотечения.

https://www.youtube.com/watch?v=s5WYkoJhmPs

Они не требуют дополнительной терапии и проходят самостоятельно.
Потенциально опасными являются стойкая AV-блокада и тампонада сердца. При которых возникает необходимость повторного экстренного хирургического вмешательства.

Частота их едва достигает 1%, а смертность при РЧА не превышает 0,2%.

Возможно вам будет интересно: Как проводится операция по шунтированию сосудов сердца?

Послеоперационный период

По завершении процедуры больному предписано соблюдение постельного режима в течение 12–24 часов. Необходимо увеличить количество выпиваемой жидкости до 1,5–2 литров воды в день операции, с целью скорейшего выведения контраста.

Болевые ощущения не характерны. Пациента выписывают на следующие сутки или максимум через несколько дней.

На этапе реабилитации, в зависимости от патологии сердечного ритма, в течение 2–4 недель может потребоваться прием антикоагулянтов, антиаритмических препаратов.

Необходимо соблюдать рекомендации по ведению здорового образа жизни, диете, исключению вредных привычек и приему выписанных лекарственных средств.

[attention type=green]

Через 1 месяц проводится контрольное суточное Холтер-ЭКГ, для подтверждения стойкости достигнутого эффекта.

[/attention]

Необходимо понимать, что радиочастотная абляция сердца это серьезная травма организма и после завершения операции пациенту обязательно назначают постельный режим.

Он должен находится под постоянным наблюдением врачей и мониторингом состояния организма. Через определенные промежутки времени больной должен проходить повторные процедуры ЭКГ.

Первый раз электрокардиография проводится через шесть часов после завершения абляции. Далее через двенадцать часов, и последняя – через сутки.

Также проводится измерение давления и температуры тела.

Сразу после операции у пациента могут быть неприятные ощущения в районе груди и небольшая боль в зоне прокалывания артерий.

Это нормальное послеоперационное состояние. Оно длится не более тридцати минут и проходит без приема каких-либо лекарственных препаратов.

Если дискомфорт нарастает или не проходит через тридцать минут, то необходимо сразу же сказать об этом врачу.

Первые дни после операции РЧА пациент может ощущать неритмичное сердцебиение. Однако это очень быстро проходит.

Больного могут выписать на следующий день после окончания радиочастотной абляции сердца. Бывали случаи, когда состояние здоровья позволяет человеку выписаться из больницы уже через пару часов после операции.

[attention type=yellow]

Если противопоказаний нет и врач допустит выписку пациента сразу после операции, то не рекомендуется садиться за руль автомобиля самому. Лучше, если его кто-то отвезет домой.

[/attention]

Источник: https://MedOperacii.com/sosudy-serdce/radiochastotnaya-ablyaciya-serdca.html

Радиочастотная абляция сердца (РЧА): техника, отзывы и стоимость

Эндо эфи и рча

Термин «абляция» происходит от латинского ablatio и обозначает процесс испарения вещества с поверхности твердого тела под воздействием излучений и обтекающего потока горячего газа.

Катетерная абляция сердца заключается в использовании переменного тока радиочастотной энергии мощностью от 300 до 750 кГц. Под его воздействием происходит разрушение определенных участков сердца. Ресурс для него – стандартный электрический генератор, производящий немодулированный биполярный ток установленной частоты.

Энергия действует между активным концом катетера, подводимого к необходимой точке миокарда, и наружным адгезивным электродом, располагающимся на левой половине грудной клетки или пояснице. Деструкция ткани происходит путем ее прижигания. Таким образом некротизированный участок утрачивает возможность генерировать импульсы.

Показания и противопоказания

Радиочастотную катетерную абляцию применяют в тех случаях, когда пациент не может или не желает длительно принимать антиаритмические препараты, либо же медикаментозная терапия не приносит положительного эффекта. Показания – такие нарушения сердечного ритма:

  • мономорфная желудочковая тахикардия (устойчивая и эпизодическая);
  • фибрилляция и трепетание предсердий с высокой частотой сокращений;
  • желудочковая экстрасистолия;
  • синоатриальная и АВ-узловая реципрокная тахикардия;
  • предсердная эктопия;
  • синдром Вольфа-Паркинсона-Вайта (ВПВ).

Метод максимально безопасен, с небольшим количеством абсолютных противопоказаний. К ним относятся:

  • выраженная почечная недостаточность;
  • электролитные нарушения;
  • нарушения свертываемости крови;
  • высокое артериальное давление;
  • значительное сужение отверстия митрального клапана;
  • гиперчувствительность к контрастному веществу;
  • острые инфекционные заболевания и высокая температура тела;
  • первые дни острого инфаркта миокарда;
  • декомпенсация сердечной недостаточности.

Малоэффективной считают абляцию при аритмогенной дисплазии правого желудочка, дилатационной кардиомиопатии.

Однако каждое состояние индивидуально, и решение о целесообразности, соотношении пользы и вреда процедуры принимает доктор, тщательно изучив анамнез и результаты обследования пациента.

Техника процедуры 

Радиочастотная абляция сердца предусматривает обязательное электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Его делают в условиях операционной специализированного центра или обустроенного кардиодиспансера. Вмешательство не требует наркоза, поскольку процедура малоинвазивная и не предвидит разрезов или выраженных болезненных ощущений.

Пациента седируют, обрабатывают нужные участки тела. Затем через кожу пунктируют бедренную, подключичную или яремную вену. Иногда используют бедренную или лучевую артерию. Вводят проводник и катетер такой длины, чтобы достигнуть необходимой камеры сердца.

После попадания электрода в нужное место и подключения к специальному устройству, подают электрические разряды, которые стимулируют внутрисердечные сигналы. Компьютер оценивает и выводит на экран ответ сердца на раздражитель. Таким образом доктор распознает очаги эктопического возбуждения (те участки миокарда, которые запускают аритмию или тахикардию).

Во время ЭФИ пациент ощущает неприятное покалывание, приступы сердцебиения, замирания или кувырков. Однако не стоит переживать, ведь это ответ на стимуляцию.

Когда проблемный очаг найден, делают собственно радиочастотную абляцию. На пораженную зону воздействуют потоком высокочастотной энергии. Затем повторно делают ЭФИ с целью оценки эффективности лечения. При положительном результате операцию завершают, пациента переводят в палату для дальнейшего наблюдения.

Как проходит операция, смотрите в видео ниже.

Осложнения после выполнения

Как и любое вмешательство в организм, послеоперационный период и отдаленные последствия характеризуются рядом осложнений. В основном они обусловлены травматизмом прилегающих органов и тканей.

Рассмотрим некоторые из них:

  1. Термическое повреждение диафрагмального нерва, который анатомически расположен вблизи от верхней полой вены и правой верхней легочной вены. Протекает бессимптомно, однако у некоторых людей возможно появление одышки, кашля.
  2. Повреждение блуждающего нерва приводит к чувству переполнения желудка, вздутию, возможно нарушение моторики ЖКТ.
  3. Повреждение пищевода, образование фистул проявляется болью при глотании, повышенной температурой тела, воспалительными изменениями в крови.
  4. Нарушения целостности сосудов (гематомы, артериовенозные фистулы, псевдоаневризмы, кровотечения).
  5. Перикардиальный выпот и тампонада сердца – жизнеугрожающие состояния (потенциальный риск любых операциях).
  6. Гиперволемия малого круга кровообращения. У пациентов с сердечной недостаточностью и низкой сократительной способностью миокарда гиперволемия проявляется признаками застоя: одышка, малопродуктивный кашель, учащенное сердцебиение.
  7. Стеноз легочных вен. Первые признаки появляются через шесть месяцев, что вводит в заблуждение докторов. Отмечается одышка, кашель, кровохарканье, частые пневмонии.
  8. Тромбоэмболии вследствие образования внутрисердечных тромбов.
  9. Смерть. Летальный исход случается крайне редко, однако он возможен при тяжелом соматическом состоянии больного.

Восстановление после вмешательства

Реабилитация после РЧА сердца начинается сразу при переводе больного в палату общего профиля.

 Первые шесть-восемь часов показан постельный режим; нельзя сгибать ногу, где артерию использовали для введения электрода. На место прокола накладывают давящую повязку.

[attention type=red]

Эти меры направлены на предотвращение развития кровоподтека на бедре. Вода и умеренный прием легкой пищи разрешены на следующие сутки после процедуры.

[/attention]

Иногда происходит повторный срыв ритма, что не стоит расценивать как неэффективность операции. Сердцу необходимо восстановиться, пораженным участкам зарубцеваться. С целью удержания правильного ритма в ранний послеоперационный период назначают антиаритмические препараты. В стационаре начинают прием антикоагулянтных средств для предотвращения образования тромбов.

После выписки реабилитацию продолжают в домашних условиях. Первые пару дней рекомендовано беречь себя от простуд, не заниматься спортом, побольше отдыхать.

Через три месяца оценивают результат РЧА и определяют дальнейшую тактику. Доктор отменяет антиаритмики, антикоагулянты (при показаниях терапию продлевают до года и более). В будущем каких-либо ограничений нет, человек возвращается к работе и повседневной жизни.

Отзывы о радиочастотной абляции

Отзывы о прижигании сердца при аритмии в основном положительные и у кардиологов, и пациентов, что подтверждает эффективность метода. Однако помнят: РЧА подходит только для определенных патологий нарушения ритма, а это – залог успешности ее проведения. Большинство процедур заканчиваются позитивным результатом и существенно увеличивают длительность и качество жизни больного.

Жизнь после абляции

После абляции пораженных очагов или устья легочных вен рекомендовано придерживаться таких принципов:

  1. Сбалансированное питание с исключением трансжиров, уменьшением потребления насыщенных жирных кислот. Большую часть рациона составляют фрукты и овощи, а не мясные продукты. Ограничивают соль до чайной ложки в день.
  2. Алкоголь в разумных пределах. Полный отказ от алкогольных напитков не обязателен, допустимым считается 20 г спирта в сутки для мужчин и 10 г для женщин.
  3. Отказ от курения. Никотин сужает сосуды, что вызывает повышение давления, кислородное голодание миокарда и ишемию.
  4. Кофеин действует как сигаретный дым.
  5. Регулярная физическая активность. Положительно на сердечно-сосудистую систему влияет бег, плаванье, ходьба, езда на велосипеде. Предпочтительнее делать уклон на кардиотренировки, а не силовые нагрузки.
  6. Контроль артериального давления и сопутствующих заболеваний.

Если соблюдать здоровый образ жизни, происходит полное восстановление организма, уменьшается риск повторных срывов ритма, улучшается прогноз на скорейшее выздоровление и активное долголетие.

Выводы

Катетерную абляцию сердца с использованием радиочастотной энергии широко применяют в современной аритмологии.

Операция предусматривает высокую эффективность в лечении желудочковых и предсердных нарушений, минимальную смертность.

Пациенту не требуется длительная реабилитация, через несколько дней самочувствие приходит в норму, он возвращается к привычным делам. Единственный минус процедуры – высокая стоимость и недоступность некоторым больным.

Источник: https://cardiograf.com/terapiya/operatsii/radiochastotnaya-ablyaciya-serdca.html

МедПомощь 24/7
Добавить комментарий