Дифференциальная диагностика стабильной стенокардии и инфаркта миокарда

Дифференциальная диагностика стабильной стенокардии и инфаркта миокарда

Дифференциальная диагностика стабильной стенокардии и инфаркта миокарда

ПризнакИнфаркт миокардаСтенокардия
Боль
Характернарастающий и волнообразный характер,сжимающая большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойныбольные неподвижно застывают. сжимающий, жгучий, давящий.
ЛокализацияЗа грудинойзагрудинная область или предсердечная область слева от грудины
Условия возникновенияфизическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение, состояние утомления, гипертонический криз.физическая нагрузка или эмоциональное напряжение
Продолжительность боливесьма продолжительны (от 1/2 -1ч до нескольких часов)2-3 минуты (не более 10 минут)
ИррадиацияОбширная. Вверх по грудине, вниз в эпигастральную область, под лопаткув плечо, нижнюю челюсть, в межлопаточную область
НитроглицеринНе купируетсяБыстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина
сердечно-сосудистая недостаточностьБолее свойственнаМенее свойственна
ЭКГпри проникающем инфаркте миокарда— лияние зубца Т с сегментами ST на 1-3 день; глубокий и широкий зубец Q, уменьшение величины зубца R, иногда форма QS; при интрамуральном инфаркте миокарда: нет глубокого зубца Q, смещениесегмента ST может быть не только вверх, но и вниз.изменение сегмента ST и зубца Т (то есть конечной части желудочковогокомплекса), сегмент ST снижен, зубец Т сглаженный, изонейтральный илиотрицательный.

Алгоритм купирования боли при ИМ

Купирование боли: нейролептанальгезия (1-2 мл 0,005% р-ра фентанила + 2-4 мл 0,25% р-ра дроперидола в/в медленно в 10 мл физ.

р-ра), атаралгезия (особенно при выраженном возбуждении, чувстве страха; 1 мл 2% р-ра промедола + 2 мл диазепама в/в медленно в 10 мл физ.

р-ра), морфин по 2-5 мг в/в дробно каждые 5-15 мин до полного устранения боли (при его передозировке: налорфин 1-2 мл 0,5% р-ра в/в), клофелин 1 мл 0,01% р-ра в/в медленно, закись азота, натрия оксибутират.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения:Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 10252 — | 7941 — или читать все.

источник

Диф диагностика стенокардий

Стенокардия — заболевание, основным симптомом которого является давящая загрудинная боль. Но боль в сердце — чрезвычайно распространённый симптом, и не всегда у пациента, который жалуется на болевой синдром, действительно, есть проблемы с сердцем.

Стенокардические боли можно спутать с болевыми ощущениями в грудном отделе позвоночника, другой сердечной патологией, с вегето-сосудистой дистонией. Опытный врач хорошо знает «маски» стенокардии и знает, как проводится дифференциальная диагностика стенокардии.

Пациенту тоже не будет лишним знать, с какими заболеваниями можно спутать «грудную жабу» — стенокардию, и как их отличить между собой.

1 Причины

Заболевания сердца и сосудов (инфаркт)

Все причины, вызывающие болевой синдром в области сердца, можно разделить на следующие группы:

  1. Заболевания сердца и сосудов :
    • ИБС (стенокардия, инфаркт),
    • воспалительные заболевания (мио-, пери-, эндокардиты, аортиты),
    • пороки сердца и клапанов, аномалии сосудов,
    • АГ,
    • ТЭЛА,
    • опухоли сердца,
    • вегето-сосудистая дистония,
    • алкогольная кардиомиопатия,
    • идиопатическая кардиомиопатия;
  2. Системные поражения соединительной ткани;
  3. Заболевания лёгких и бронхов, плевры и средостения;
  4. Болезни брюшной полости и диафрагмы;
  5. Климактерическая кардиомиопатия;
  6. Патологии позвоночного столба, плечевого пояса.

Таковы многочисленные причины возможного возникновения болевого синдрома в грудной клетке и сердце. Эти боли хоть и характеризуются несколько схожей картиной, но имеют свои особенности как клинические, так и диагностические. Остановимся на этих особенностях подробнее.

2 Дифференциальная диагностика с другими сердечными проблемами

1. Инфаркт миокарда. Боли при инфаркте отличаются от стенокардических большей интенсивностью, продолжительностью. Они не уменьшаются после приёма нитроглицерина, обычные анальгетики (баралгин, анальгин) также не унимают их. Боль при инфаркте уменьшается после приема наркотических анальгетиков — морфина внутривенно. Пациенты испытывают чувство страха смерти, возбуждены.

Иногда болевой синдром настолько выражен, что пациенты мечутся, кричат, в фазе возбуждения могут приниматься за какую-либо физическую работу, не осознавая тяжести своего состояния.

Но следует помнить и об атипичных формах инфаркта — безболевых, немых. Когда болевой синдром слабый или вовсе отсутствует. Такие формы инфаркта диагностируются постфактум, на ЭКГ.

ЭКГ-признаки при инфаркте также имеют чёткие отличия от ЭКГ-признаков стенокардии.

[attention type=yellow]

ЭКГ-признаки инфаркта: наличие зубца Q — появляется при омертвлении, некрозе сердечной мышцы, куполообразный подъём интервала S-T, с последующим снижением и возникновением отрицательного зубца T.

[/attention]

Также диагностическими критериями инфаркта будут лабораторные признаки: повышение в крови ферментов КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина.

Если имеются вышеперечисленные диагностические критерии, диагноз «инфаркт» достоверен.

2. Воспалительные заболевания сердца. Для миокардитов характерна связь с перенесённой накануне инфекцией, боли чаще постоянные, а не приступообразные, положительные эффект в купировании приносит противовоспалительное лечение.

Для перикардита характерны колющие, сжимающие, возрастающие при дыхании боли, одышка. При аускультации врач выслушивает шум трения перикарда.

При эндокардитах возникает диастолический шум в сердце, на ЭхоКГ видно поражение клапанов, у пациента зачастую наблюдается лихорадочный синдром.

3. Пороки сердца. Боли могут быть разнообразными: колющими, ноющими, постоянными, без связи с нагрузкой. Распознаются пороки при помощи аускультации и ЭхоКГ.

4. Артериальная гипертензия. Боли в сердце у гипертоников не редкость. Обычно они описывают их как ноющие, возникают на фоне повышения давления. Часто стенокардия сочетается с АГ, поскольку гипертензия — это фактор риска возникновения «грудной жабы».

[attention type=red]

5. ТЭЛА. Боль интенсивная, сопровождается одышкой и кровохарканьем. ЭКГ-признаки: отклонение ЭОС вправо, высокие Р в II, III, aVF, V1-V2, появление SIQIII. У пациентов с ТЭЛА повышается температура т, падает АД. При эмболии может наступать смерть.

[/attention]

6. Опухоли сердца. Могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Боли в сердце, как правило, возникают при прорастании опухоли в перикард, боль усиливается на вдохе, может быть шум трения перикарда, у пациентов наблюдаются признаки застойной недостаточности. Опухоль выявляется при ЭхоКГ, КТ, МРТ.

7. ВСД. Преимущественно болеют молодые люди, боли колющего характера на верхушке сердца. Важной особенностью является, что при просьбе показать где болит, пациенты указывают на сердце одним пальцем, а при стенокардии прикладывают к груди всю ладонь. При обследовании лиц с ВСД отсутствуют признаки органического поражения и ишемии на ЭКГ.

8. Алкогольная кардиомиопатия. Возникает у пациентов, страдающих алкоголизмом. Ноющие, тянущие, бывают, как правило, на следующий день после алкогольного опьянения, нет связи с нагрузкой, часто возникают экстрасистолии. Весьма характерен габитус — facies alcoholica.

3 Диф. диагностика стенокардии и системных заболеваний

Системная красная волчанка

Системные васкулиты приводят к поражению коронарных артерий, следствием которого может стать боли по типу стенокардических.

Дифференциальными отличиями системного поражения сосудов становятся значительное ускорение СОЭ, сдвиги в белковых фракциях — признаки воспаления, поражение почек, ЦНС и ПНС, лихорадка, боли в мышцах и суставах.

Все вышеперечисленные признаки позволяют заподозрить системные поражения организма.

4 Диф. диагностика стенокардии и болезней легких, плевры, средостения

  1. Пневмония. При пневмонии наблюдается повышение температуры тела, усиление боли в груди при вдохе, при аускультации — хрипы в легких, крепитация. Подтверждает диагноз рентген.
  2. Хроническое лёгочное сердце.

    Боль в груди ощущается у таких пациентов постоянно, не наблюдается иррадиации в руку, лопатку, не уменьшается приёмом нитроглицерина, но очень хорошо помогает применение бронхолитической терапии.

  3. Заболевания пищевода.

    Жгучие боли за грудиной имеют связь не с нагрузкой, а с приемами пищи: после приема пищи и при глотании они усиливаются, на ЭКГ ишемии не будет. Распознаванию патологии способствует ФГДС, рентгеноскопия пищевода.

  4. Медиастениты и опухоли средостения.

    Когда появляется болевой синдром в грудной клетке при этой патологии, как правило, есть уже и остальные признаки болезни: нарушение глотания в связи со сдавлением пищевода, набухание шейных вен, нарушения дыхания, утолщение шеи. Медиастениты сопровождаются повышением температуры, резким ускорением СОЭ. Помощь в диф. диагностике оказывает рентген.

5 Диф. диагностика стенокардии и заболеваний органов брюшной полости и диафрагмы

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Заболевания брюшной полости зачастую сопровождаются рефлекторными болями в области сердца.

  1. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. При появлении болей в области сердца необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить нет ли у пациента нарушений со стороны ЖКТ. Такие боли при желудочно-кишечных проблемах имеют связь с приемами пищи, у пациента наблюдаются диспептические явления. И если такая связь прослеживается, необходимо обязательно назначить пациенту ФГДС, ренгеноскопию желудка.
  2. Диафрагмальная грыжа. У 20% пациентов имеется кардиалгический синдром. Боли появляются при кашле, после еды, метеоризме, уменьшаются после отрыжки, рвоты, приема воды, антацидов. Диагноз подтверждается рентгеноскопией и ФГДС.

6 Диф. диагностика стенокардии с проблемами костно-мышечной системы

Остеохондроз грудопоясничного отдела

  1. Остеохондроз. Боли в грудной клетке усиливаются при определённых позах, движениях: отведении руки кзади, поворотах головы, боли не купируются нитроглицерином, а уменьшаются при приеме НПВС.
  2. Синдром передней грудной стенки. Наиболее характерным признаком, позволяющим диагностировать боль в груди при этом синдроме от стенокардии, является усиление болевых ощущений при пальпации большой грудной мышцы определённых точек — участков прикрепления мышцы к грудине.
  3. Межрёберная невралгия. Если невралгия локализована слева, то боль можно спутать со стенокардией. Помощь в диагностике окажет пальпация: происходит усиление боли в трех основных точках — в межреберье у позвоночника, по середине подмышечной линии, спереди у края грудины.

Таковы основные причины болей в груди по типу стенокардических. Как видим, их большое множество. Молодому врачу с недостаточным опытом нужно чётко знать эти особенности диагностики.

«Матёрый» врач сможет отличить данные патологии и верно установить диагноз, а вот человеку далёкому от медицины не стоит заниматься самоврачеванием.

При появлении болевого синдрома лучше всегда обращаться к специалисту.

источник

Стабильная стенокардия напряжения

Стабильная стенокардия напряжения — это стенокардия, существующая более 1 месяца и характеризующаяся стереотипными приступами боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку.

Клиническая картина стабильной стенокардии напряжения

Самым важным и частым клиническим признаком стабильной стенокардии напряжения является боль в грудной клетке. Тщательный кропотливый сбор анамнеза и детальная характеристика боли и других ощущений в области сердца являются своеобразными ключами диагностики этой формы ИБС.

Для стенокардии характерно появление приступа загрудинной боли на высоте физической или эмоциональной нагрузки и прекращение боли через 1—2 мин после прекращения или уменьшения нагрузки.

Источник: https://tepcontrol.ru/differentsialnaya-diagnostika-stabilnoy-stenokardii-i-infarkta-miokarda/

Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с инфарктом миокарда

Дифференциальная диагностика стабильной стенокардии и инфаркта миокарда

ЭКГ и анализ специфических ферментов-маркёров в крови позволяет исключить диагноз острого инфаркта миокарда ввиду отсутствия признаков: на ЭКГ – подъём сегмента ST, патологический зубец Q; анализ ферментов-маркёров инфаркта миокарда выявил отсутствие повышения в крови пациента креатинфосфокиназзы-MB, миоглобина, тропонина I и тропонинаT.

Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с прогрессирующей стенокардией

ЭКГ при нестабильной стенокардии характеризуется изменениями конечной части желудочкового комплекса: депрессия сегмента ST обнаруживается у 30% пациентов, инверсия зубца T – у 20%, преходящий подъём сегмента ST – у 5% пациентов, чего не было выявлено у исследуемого пациента.

Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с заболеваниями лёгких (пневмоторакс, пневмония с вовлечением плевры, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) с наличием инфаркта лёгкого и без него, заболевания плевры)

На обзорной рентгенографии органов грудной полости в прямой и правой боковой проекции мягкие ткани грудной клетки, состояние скелета грудной клетки и плечевого пояса без патологий. В нижних отделах лёгких имеются застойные явления. Состояние легочного рисунка, корней легких, состояние органов средостения без патологий.

Тень сердца нормальных размеров. Размеры средостения в пределах нормы. Отсутствие патологических изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной полости исключает возможность пневмоторакса, пневмонии с вовлечением плевры, тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) с наличием инфаркта лёгкого и без него, заболеваний плевры.

Для проведения дифференциального диагноза следует выполнить:

.Электрокардиографическое исследование и определене инфаркт-миокарда-специфичных ферментов крови (MB-КФК, тропонины T и I, миоглобин)

.Эхокардиография позволит провести дифференциальный диагноз с органическими патологиями сердца

.Фиброэзофогогастродуоденоскопия позволит провести дифференциальный диагноз с заболеваниями ЖКТ

.Обзорная рентгенография грудной клетки, рентгенкомпьютерная томография органов грудной клетки позволит провести дифференциальный диагноз с заболеваниями лёгких.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз стабильной стенокардии может быть поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Диагноз стенокардии позволяет поставить характерная симптоматика колющей боли за грудиной высокой интенсивности, приступы которой продолжаются около 7 минут. Инструментальные методы исследования: ЭКГ подтверждает диагноз.

Гипертоническая болезнь у данного больного II класса, так как происходит подъём систолического артериального давления свыше 160 мм.рт.ст. и диастолическог свыше 90 мм.рт.ст. Риск IV выставлен, так как произошло развитие хронической сердечной недостаточности и присоединилась ИБС.

Хроническая сердечная недостаточность II б стадии поставлена, потому, что имеются невыраженные нарушения гемодинамики, характеризующиеся застоем в малом кругу кровообращения, проявляющимися типичной одышкой при умеренной физической нагрузке, быстрой утомляемостью, отёками нижних конечностей. IV функциональный класс, потому что на момент госпитализации имелось значительное ограничение физической активности. В покое самочувствие хорошее. Небольшая физическая нагрузка приводит к усталости, сердцебиению, одышке.

Формулировка клинического диагноза

Клинический диагноз:

Основной диагноз: ИБС – стабильная стенокардия.

Осложнения основного диагноза: Хроническая сердечная недостаточность стадия IIб, функциональный класс IV, с приступами сердечной астмы.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь II степень.

План лечения и его обоснование

Основными направления в лечении стабильной стенокардии являются:

Купирование болевого синдрома, Снижение потребности миокарда в кислороде, антиагрегантная и антикоагулянтаня терапия.

.Нитраты – при нестабильной стенокардии используются для купирования болевого синдрома. Это достигается в/в введением раствора нитроглицерина в дозе 5-10 мкг/ мин с увеличением каждые 15 мин на 5-10 мкг/мин (до 200 мкг/мин) до исчезновения боли или появления побочного эффекта в виде артериальной гипотензии.

.Пероральные нитраты пролонгированного действия (Tab. Isosorbidi) – для улучшения кровоснабжения миокарда. Расширение периферических вен уменьшает пред- и пост-нагрузку на сердце

.Бета-адреноблокаторы – уменьшают потребность миокарда в кислороде.

.Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия (Sol. Heparini 5000 ЕД подкожно и Tab. Aspirini 250 mg per os ) – показаны при нестабильной стенокардии в связи с активацией тромбоцитов.

Обоснование: ацетилсалициловая кислота необратимо блокирует агрегацию тромбоцитов, что в корне предотвращает механизм свёртывания крови.

При нестабильной стенокардии в кровеносной системе коронарных артерий происходят множественные разрывы фиброзных капсул атеросклеротических бляшек, что приводит к появлению многочисленных участков сосудисто-тромбоцитарных конфликтов.

.Это, в свою очередь, является причиной запуска патологического свёртывания крови и образования сгустка внутри коронарной артерии, что приводит к закупорке её просвета и, как следствие, ишемии миокарда, который кровоснабжается этой артерией. Гепарин – уменьшает свёртываемость крови засчёт инактивации факторов свёртывания крови, что предотвращает образование кровяного сгустка.

.Лечение сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь – назначение ингибиторов АПФ (Эналаприла).

Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона, торможению активации брадикинина, вазодилатирующих простагландинов.

[attention type=green]

В результате происходит уменьшение тонуса сосудов, главным образом, артериол, снижение АД, ОПСС (и, соответственно, уменьшению постнагрузки, что приводит к увеличению сердечного выброса, повышению выделения ионов натрия и задержке ионов калия).

[/attention]

Дневник больного 21.06.16

Жалобы на одышку в покое. Жалобы на колющие боли в области сердца. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Инструментальные исследования: Выполнена ЭХОкардиография

АД 110/70 мм.рт.ст,

Пульс равен 82 удара в минуту, ЧСС равно 82 сокращений в минуту,

ЧДД равно 23 в мин.

Температура утром 36,5С

Температура вечером 36,7С

Источник: https://infopedia.su/8x1206c.html

Нестабильная стенокардия (I20.0) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement

Дифференциальная диагностика стабильной стенокардии и инфаркта миокарда

цель терапии – это профилактика развития крупноочагового инфаркта миокарда.

Все больные нестабильной стенокардией нуждаются в госпитализации в палаты (блоки) интенсивной терапии. При необходимости проводится оксигенотерапия. Желательно поддержание систолического АД на уровне 100 – 120 мм.рт.ст. (исключая лиц с предсуществующей артериальной гипертензией), а частоты сердечных сокращений – ниже 60 в минуту.

Для определения тактики ведения больного с каким-либо вариантом НС принципиальным является наличие или отсутствие подъема / депрессии сегмента ST при первичном обследовании.

Подъем сегмента ST (или развивитие острой (свежей) блокады левой ножки пучка Гиса) отражает терминальные этапы развития коронарного тромбоза – формирование фибринового тромба с трансмуральным повреждением миокарда, – что расценивается как показание к немедленному введению тромболитиков или экстренной коронарной ангиопластики. Лица с нестабильной стенокардией / острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (without ST-elevation) не нуждаются в проведении тромболизиса ввиду его низкой эффективности.
 

В лечении НС используются следующие группы препаратов:

Нитраты

 

При нестабильной стенокардии нитраты относятся к антиангинальным препаратам первой линии. Целесообразны сублингвальное или трансдермальное назначение препаратов нитроглицерина.

Параллельно обеспечивается внутривенная инфузия нитратов (0,01% раствор нитроглицерина – перлинганит, 0,01% раствор изосорбита динитрата – изокет и пр.

; начальная доза соответствует 5-10-15 мкг/минуту; в дальнейшем каждые 5-10 минут дозу увеличивают на 10-15 мкг/минуту до максимально переносимой, не позволяя систолическому АД опуститься ниже 90 мм.рт.ст. при частоте пульса не выше 100 ударов в минуту) и гепарина.

Антикоагулянты, антиагреганты.

Назначается аспирин, а если симптоматика сохраняется более 24 часов или имеет тенденцию к возврату, применяют гепарин в течение, как минимум, двух суток.

Первоначальная разовая доза аспирина составляет 325 мг в виде суспензии для возможно более ранней реализации антитромбоцитарного эффекта, который разовьется спустя 10-15 минут; со следующих суток аспирин принимается по 75 – 100 мг однократно после еды. Раннее применение препарата снижает риск инфаркта миокарда. Использование аспирина при нестабильной стенокардии сопровождается почти двукратным снижением смертности (внезапных смертей) и частоты развития инфаркта миокарда.

Антитромбоцитарное действие аспирина усиливает группа тиенопиридинов (клопидогрель, тиклопидин). Аспирин и клопидогрель входят в двойную антиагрегантную терапию при остром коронарном синдроме и значительно улучшают прогноз.

При невозможности назначить аспирина (наличие пептической язвы) используют клопидогрель (плавикс, зилт) по 75 мг 1 раз в сутки или тиклопидин (тиклид)по 500 мг в сутки.
 

Клопидогрель (плавикс, зилт) –  вначале назначается нагрузочная доза – 300 мг (4 таблетки), а далее – 75 мг 1 раз в сутки. 
 

Тиклопидин (тиклид) –  дозировки – 0,25 г 1 – 2 раза в день, что по антиагрегантному действию сопоставимо с активностью стандартных доз аспирина. Нужно учитывать, что эффект тиклопидина развивается гораздо позже (через 1 – 2 суток, что требует обязательного использования гепарина в ранние сроки терапии нестабильной стенокардии), а стоимость – несоизмеримо выше, чем аспирина.

Гепарин показан лицам с высоким и промежуточным риском; дебют терапии – со струйного введения препарата (расчет – 80 ЕД (МЕ) на 1 кг массы тела – примерно 5000 ЕД (1 мл) на 70 кг массы тела), затем – 1000-1300 ЕД/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (каждые 6 часов), добиваясь увеличения показателя в 1,5-2,5 раза от исходного в двух последовательных анализах (далее контроль показателя проводится 1 раз в сутки). Непрерывная инфузия гепарина занимает 48-72 часов; общая продолжительность инфузии – 3-6 суток; отмена – постепенно.

При невозможности непрерывной инфузии гепарина используется его введение под кожу живота 4 раза в сутки, что несколько менее действенно. 

[attention type=yellow]

Для снижения риска возможных осложнений терапия гепарином должна проводится под лабораторным контролем.

[/attention]

Определяют: активированное частичное тромбопластиновое время (каждые 6 часов), уровень тромбоцитов, уровень антитромбина III, уровень гепарина (по анти-Ха активности), уровень гемоглобина/гематокрита.

Классическая оценка времени свертывания (или кровотечения) недостаточно информативна и часто «запаздывает» по отношению к манифестации осложнений.

Перспективным классом в лечении нестабильной стенокардии считают низкомолекулярные гепарины – продукты энзимной или химической деполимеризации привычного гепарина: 

– надропарин (фраксипарин) – в 1 мл раствора для инъекций находится 25000 ЕД надропарина кальция; в каждом шприце содержится разовая доза препарата – 0,3 мл; применяется 1 – 2 раза в сутки; при передозировке, проявляющейся повышенной кровоточивостью, рекомендуется использование протамина сульфата или гидрохлорида, 0,6 мл которого нейтрализуют 0,1 мл фраксипарина; рекомендуемая продолжительность терапии фраксипарином больных с острым коронарным синдромом – 6 дней; расчет дозы – 0,1 мл на 10 кг массы тела; контроля гемостазиологических показателей не требуется кардиологических школ рекомендуют проводить лечение под контролем тромбоцитов);

–     эноксапарин (клексан) – 1 мл раствора для инъекций содержит 0,1 мг эноксапарината натрия; в упаковке – 2 шприца с 0,2, 0,4 или 0,8 мл раствора; при передозировке 1 мг протамина нейтрализует 1 мг клексана);

–    дальтепарин (фрагмин), адрипарин (нормифло), ревипарин (кливарин), тинзапарин (логипарин).

В качестве дополнительного метода у лиц с нестабильной стенокардией используется назначение нового класса антитромбоцитарных агентов – моноклональных антител к гликопротеиновым рецепторам тромбоцитов IIбета/IIIα: 

–          Для внутривенного введения: Рео-Про, ламифибан, тирофибан, интегрелин. Эти препараты препятствуют конечным стадиям агрегации тромбоцитов независимо от индуцировавшей ее причины.

Блокаторы тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIбета/IIIальфа вводятся внутривенно, обеспечивая немедленный антитромбоцитарный эффект, быстро исчезающий после завершения инфузии, однако целесообразность их использования пока не получила отражения в международных протоколах курации больных.

–          Для приема внутрь: ксемилофибан, лефрадафибан, орбофибан.

Бета-блокаторы.

Бета-блокаторы при нестабильной стенокардии также относят к группе основных препаратов (учитывать противопоказания!). 

[attention type=red]

Цель экстренной терапии бета-блокаторами – снижение числа сердечных сокращений до 60 – 70 в минуту.

[/attention]

У большинства больных эффективны оральные формы, хотя допустимо и использование метопролола (три дозы по 5 мг) или эсмолола (500 мг/кг, затем вводится поддерживающая доза 50 – 200 мг/кг/минуту) у пациентов с нестабильными гемодинамическими параметрами. Пероральные дозы бета-блокаторов под контролем АД следует прогрессивно увеличивать.

Противопоказания к насыщению бета-блокаторами: длительность интервала PQ > 0,24 секунд; брадикардия с ЧСС < 60 в минуту; уровень систолического давления ниже 90 мм.рт.ст.; левожелудочковая или застойная сердечная недостаточность; наличие бронхиальной обструкции.

Антагонисты кальциевых каналов.

Антагонисты кальциевых каналов могут назначаться при нестабильной стенокардии у больных с сохраняющейся после назначения адекватных доз нитратов и бета-блокаторов симптоматикой, или у тех, кому нельзя рекомендовать две эти группы средств (из-за противопоказаний). При отсутствии в лечебной программе бета-блокаторов и наличии нитратов предпочтение отдается дилтиазему или верапамилу, так как нифедипин и другие дигидропиридины могут провоцировать рефлекторную тахикардию или гипотензию.

Вначале назначаются минимальные дозы антагонистов кальциевых каналов, в дальнейшем доза увеличивается.

Хирургическое лечение

Более чем у 90% пациентов удается купировать ангинозную боль посредством перечисленных выше назначений. Сохранение эпизодов ишемии на фоне адекватной медикаментозной терапии является показанием к ранним коронарной ангиографии и реваскуляризации.

Выполнение этих процедур не ведет к уменьшению смертности или развития инфаркт миокарда в сравнении с больными, получающими только фармпрепараты, однако большинство последних в дальнейшем все-таки нуждаются в выполнении реваскуляризации из-за возврата ангинозной симптоматики.

Коронарная ангиография

При нестабильной стенокардии у 10—20% больных обнаруживаются неизмененные коронарные артерии или незначимые стенозы (< 50% диаметра), у 30—35% — поражение одного сосуда, у 25—30% — двух сосудов, у 20—25% — трех сосудов, у 5—10% — поражение ствола левой коронарной артерии.

Если коронарная ангиография не проводилась, обязательно проводят нагрузочную пробу. При появлении обратимых дефектов накопления или нарушений локальной сократимости при проведении нагрузочных проб показана коронарная ангиография.

[attention type=green]

Проведение коронарной ангиографии всем больным с нестабильной стенокардией оправдано, однако заведомо нужна она только больным высокого риска.     

[/attention]Показания к коронарной ангиографии при нестабильной стенокардии

Коронарная ангиопластика или шунтирование в прошлом
Сердечная недостаточность
Систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса < 50%)
Угрожающие жизни желудочковые аритмии
Продолжающаяся или рецидивирующая ишемия
Признаки обширной ишемии по данным неинвазивных исследований
Признаки обширной ишемии по данным неинвазивных исследований
Значимое поражение клапанов (митральная недостаточность, аортальный стеноз)

При наличии этих показаний ранняя коронарная ангиография рекомендуется независимо от эффективности медикаментозного лечения.

Остальных больных можно лечить исключительно медикаментозно.

Показания к операции АКШ

1. Сужение просвета левой главной КА более чем на 50% или значительное (>70%) поражение трех КА со сниженной функцией левого желудочка (фракция изгнания менее 0,50);

2. Поражение двух КА с субтотальным (>90%) стенозированием проксимальных отделов передней межжелудочковой артерии и сниженной функцией левого желудочка.

Считать показанной срочную реваскуляризацию (АКШ или ангиопластику) пациентам со значительным поражением КА, если у них имеется:

– недостаточная стабилизация на медикаментозном лечении; – рецидивирование стенокардии/ишемии в покое или при низком уровне активности;

– ишемия, сопровождаемая симптомами застойной сердечной недостаточности, появлением ритма галопа или усилением митральной регургитации.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК)

При нестабильной стенокардии, не поддающейся медикаментозному лечению, можно использовать внутриаортальную баллонную контрпульсацию.

Она снижает потребность миокарда в кислороде и увеличивает перфузионное давление в коронарных артериях и за счет этого иногда мгновенно прекращает стенокардию и устраняет ишемические изменения ЭКГ.

Однако внутриаортальная баллонная контрапульсация у таких больных должна использоваться только в качестве переходного этапа на пути к реваскуляризации.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/3772

Дифференциальная диагностика стенокардии

Дифференциальная диагностика стабильной стенокардии и инфаркта миокарда

Стенокардия («грудная жаба» или Гебердена болезнь) – патология, главным симптомом которой является давящая боль в области груди.

Болевые ощущения в зоне сердца – очень распространенный признак, но причиной их возникновения может быть и не стенокардия. Их могут вызывать вегетососудистая дистония, грудной остеохондроз и другие заболевания.

 Доктор знает точную симптоматику патологий и обязательно, перед тем как назначить лечение, проводится дифференциальная диагностика стенокардии.

Что может вызвать стенокардию?

Причины, которые вызывают патологию, разделяются на несколько групп:

  • Заболевания сердечно-сосудистой системы:
  1. ИБС;
  2. воспалительные патологии (мио-, эндокардиты, аортиты);
  3. аномальное развитие сердечной мышцы, коронарных сосудов;
  4. ТЭЛА;
  5. новообразования сердечной мышцы;
  6. ВСД;
  7. алкогольная кардиомиопатия;
  8. первичная кардиомиопатия.

Нераспознание стенокардии может нанести непоправимый вред больному

  • Системные поражения соединительной ткани.
  • Заболевания верхних и нижних дыхательных путей (бронхиты, пневмонии, ангины).
  • Патологии органов брюшной полости и диафрагмы. Это могут быть как врожденные, так и приобретенные дефекты.
  • Болезни позвоночного столба и плечевого пояса.
  • Климактерическая кардиопатия НРК.

Причин для болевых приступов в груди много. Несмотря на то что симптомы в чем-то идентичны, у них имеются клинические и диагностические отличительные черты.

Отличительная диагностика стенокардии и других сердечно-сосудистых заболеваний

  1. Ощущения боли во время инфаркта отличаются от обычного приступа стенокардии интенсивностью и длительностью. Болевые ощущения не проходят после принятия сердечных и обезболивающих средств. Приступ прекращается лишь после приема наркотических обезболивающих средств.

    Человек в этот период испытывает боязнь смерти и эмоциональную возбужденность.

Иногда возникшие болевые ощущения слишком сильные, и пациенты начинают метаться и кричать. Во время перевозбуждения могут начинать работать физически, не осознавая серьезности ситуации.

В первую очередь необходимо правильно установить диагноз стенокардии и определить ее форму

Атипические формы стенокардии проходят безболезненно или с легким дискомфортом. Инфаркт в таких ситуациях диагностируется после того, как случился, во время прохождения ЭКГ.

  1. Воспалительные патологии сердечной мышцы имеют связь с перенесенной инфекцией:
  • во время миокардитов боль имеет постоянный характер и прекращается после прохождения противовоспалительной терапии;
  • диастолический шум в сердце появляется при эндокардите. Эхокардиограмма показывает поражение клапанов, у больных наблюдается лихорадка.
  1. Пороки сердечной мышцы могут сопровождаться различными болевыми синдромами. Они могут быть режущими, постоянными, ноющими даже без физической нагрузки. Диагностируются пороки прямым или непрямым выслушиванием и эхокардиограммой.
  2. Артериальное повышенное давление нередко сопровождается болями в сердце. В основном они бывают ноющего характера и появляются во время повышенного АД. Гипертоники попадают в зону риска появления стенокардии.
  3. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) сопровождается:
  • сильным болевым синдромом;
  • кровохарканьем;
  • одышкой.

У людей с ТЭЛА наблюдается снижение давления и повышение температуры. Без оказания экстренной медицинской помощи возможен летальный исход.

Основным диффдиагностическим критерием являются прямые признаки некроза миокарда

  1. При новообразованиях сердца, независимо от их происхождения, боль появляется во время прорастания опухоли в перикард. Болевые ощущения становятся сильнее при вдохе, возможно возникновение шумов трения перикарда. У больных часто присутствует застойная недостаточность.
  2. Вегетососудистой дистонией чаще страдают молодые люди. Боль возникает колющего характера. Во время обследования больных ВСД симптомов органического поражения или ишемии на ЭКГ нет.
  3. У людей с алкогольной зависимостью развивается алкогольная кардиомиопатия. Болевые ощущения тянущие, в основном возникают на второй день после употребления спиртных напитков, с физической нагрузкой не взаимосвязаны.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и стенокардии (таблица)

Различаются несколько видов диагностики и симптомов, все их можно представить в виде таблицы:

ЗаболеваниеСимптомы и их характеристика
Стенокардия
  • Невыносимое чувство боли с нарастающим характером. Человек ведет себя неспокойно.
  • Боль при «грудной жабе» может быть обширного характера.
  • Болевой синдром не прекращается, его продолжительность составляет несколько часов, возможен инфаркт, при котором «Нитроглицерин» и другие лекарственные средства не помогут.
  • Виден симптокомплекс сердечно-сосудистой недостаточности.
  • Конечная диагностика проводится по результатам электрокардиограммы.
Эмболия ствола легочной артерии
  • Режущие боли в груди.
  • Дыхательная недостаточность, проявляющаяся диффузным цианозом и удушьем, возникающим периодически.
  • Факторами возникновения патологии могут быть тромбофлебит, мерцательная аритмия, хирургическая операция, например, на органах малого таза.
  • Боль с правой стороны является результатом эмболии правой легочной артерии.
Перикардит
  • Боль напоминает болевой синдром при инфаркте. Это продолжительные пульсирующие приступы волнообразного нарастающего характера.
  • Повышается температура тела, присутствует воспалительный процесс, который сопровождается лейкоцитозом в анализе крови.
Острая коронарная недостаточность
  • Болевой синдром длится от 15 минут до одного часа. Купирование боли «Нитроглицерином» безрезультатно.
  • Данная болезнь является затянувшейся формой стенокардии с развитием функциональных нарушений в миокарде.
Неожиданное попадание воздуха или газа в плевральную полость
  • Дыхательная недостаточность. Звук дыхания коробочный, при аускультации может диагностироваться отсутствие дыхания.
Острые корешковые боли (рак, радикулит, туберкулез позвоночника)
  • Интенсивные болезненные ощущения, появляющиеся при изменении расположения тела.
Острый плеврит
  • Боль напрямую связана с дыханием, слышится шум от трения плевры.

Отличительные характеристики болезней ЖКТ

Патологии органов брюшной полости часто сопровождаются непроизвольными болевыми ощущениями в районе сердечной мышцы:

  1. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки иногда проявляется загрудинной болью. Поэтому доктору следует обратить внимание на анамнез и узнать, нет ли у больного пищеварительного расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. Если у пациента болевые ощущения взаимосвязаны с приемами пищи, а также отмечаются пищевые расстройства, то ему после проведения ЭКГ и исключения кардиальной патологии назначается эндоскопический метод обследования ЖКТ и рентген желудка.
  2. Смещение органов брюшной полости в грудную через естественное или патологическое отверстие может проявляться кардиалгией. Болевые ощущения проявляются во время кашля, после еды, из-за вздутия кишечника. Пациенту становится легче после вывода газов через рот, рвоты, обильного питья. Диагностируется диафрагмальная грыжа рентгеноскопией и фиброгастродуоденоскопией.

Опытный врач хорошо знает «маски» стенокардии и знает, как проводится дифференциальная диагностика стенокардии

Диф. диагностики стенокардии при патологических изменениях опорно-двигательного аппарата

При наличии дистрофических нарушений в межпозвоночных дисках боль становится сильнее при определенных положениях тела или при движении, например, если отвести руку назад. Купировать боль можно лишь с помощью НПВС, «Нитроглицерин» ее не блокирует.

Приступ остеохондроза усиливается при пальпации большой грудной мышцы в определенных точках, расположенных в местах крепления мускулатуры к грудине.

При межреберной невралгии боль может локализоваться с левой стороны. Поэтому ее можно легко принять за «грудную жабу». Во время постановления диагноза при пальпации боль усилится в нескольких точках – в центре подмышечной линии, спереди у края грудины, в межреберьях.

Межрёберная невралгия. Если невралгия локализована слева, то боль можно спутать со стенокардией

Выявление нестабильной стенокардии

Нестабильная форма «грудной жабы» (стенокардия покоя) часто проявляется болевым синдромом. Инфаркт мелкоочаговый – это основное состояние, от которого следует отталкиваться во время различия нестабильной стенокардии от других патологий.

Диф. диагностика нестабильной стенокардии проводится с помощью электрокардиограммы, где показываются изменения конечной части желудочкового комплекса. Но нормальная ЭКГ не является подтверждением отсутствия патологии. ЭКГ в состоянии покоя помогает определить крупноочаговый инфаркт миокарда.

Холтеровское мониторирование ЭКГ дает возможность узнать об изменениях, которые характерны для стенокардии покоя, особенно эпизоды безболезненного уменьшения кровоснабжения в миокарде.

[attention type=yellow]

Эхокардиография во многих случаях даёт недостаточное количество информации для определения болезни Гебердена, поскольку патологические изменения стенок левого желудочка можно обнаружить лишь во время боли.

[/attention]

Если назначается оперативное вмешательство, то врачом рекомендована будет коронарная ангиография. Но только в случае, если у пациента присутствуют признаки тяжёлого течения заболевания. С помощью данного исследования можно узнать о нахождении тромбов и стенозов в коронарных артериях.

 Заключение

Таким образом, правильно дифференцировать диагноз стенокардии в домашних условиях и без определенных знаний невозможно. Определить источник боли при заболевании может лишь опытный специалист.

Он назначит обследование пациента, а опираясь на полученный результат, поставит правильный диагноз и назначит лечение.

Для правильной постановки диагноза пациенту стоит посетить не только кардиолога, но и невропатолога, хирурга, терапевта.

Источник: https://sosudoff.ru/stenokardiya/differencialnaya-diagnostika-stenokardii.html

МедПомощь 24/7
Добавить комментарий